50,7 milliárd forint – a Magyar Államkincstár (MÁK) legfrissebb adatai szerint idén április végére ennyi volt a kórházak és szakrendelők adósságállománya. Ebből 300 millió az állammal szembeni, és 50,4 milliárd forint a piaci szereplőkkel szembeni tartozás. Pedig egy év sem telt el a kórházak tavaly májusi konszolidációja után – még sincs meglepődve senki, a szakértők, a beszállítók és a kórházak egybehangzó véleménye alapján az adósság újrahalmozódása a rendszerbe van kódolva, és jelenleg is 3-4 milliárddal nő havonta.
A konszolidációval csupán kis időt lehet nyerni, mivel átfogó strukturális átalakítás nélkül az egészségügyi intézmények továbbra is a költségvetés fekete lyukaként nyelik az adóforintokat. Bár ezzel régóta tisztában van a mindenkori egészségügyi kormányzat, a helyzet változatlan, és a jelek szerint egy ideig az is marad.
Okok
A kórházak adósságállománya 2006 óta szignifikánsan nő, előtte összesen évi 3-4 milliárdos tartozásokkal küszködtek az intézmények (2002-ben a pénzügyi rendezésre mindössze 3 milliárdot fordítottak), stabilan azonban nem merült fel konszolidációs igény. Az adósságspirál kialakulásában sok minden közrejátszott, többek között a teljesítmény-volumenkorlát (tvk) 2004-es bevezetése és 2006. július elsejei szigorítása. Sinkó Eszter egészségügyi közgazdász szerint ez volt az egyik első lépés, amely elindította a kórházakat lefelé a lejtőn. Intézményekre és hónapokra lebontva megállapították, hogy az egészségbiztosító maximum mennyi beavatkozást finanszíroz, és e 100 százaléknak tekintett tvk-limit túllépése esetén az adott intézmény – egy szabályozórendszer alapján – csökkentett forráshoz jutott. 2006-ban Molnár Lajos egészségügyi minisztersége alatt ezt az ún. degresszivitást eltörölték, a korábban megállapított 100 százalékot leszállították 95-re, és Sinkó Eszter szerint „befeszítették a rendszert, azon felül nem járt semmi, így kevesebb pénz került a rendszerbe”. 2006 és 2007 között például több mint 6 milliárddal nőtt az az összeg, amelyet a tvk-nak köszönhetően nem fizettek ki a kórházaknak.
Ennek hatását 2008–09 környékén kezdték érezni a szektor szereplői. A korábbi néhány milliárdos konszolidációk után 2009 őszén egy 24 milliárdos igényt fogalmaztak meg az intézmények az akkori kormányzat felé; ez végül 40 milliárdra kúszott föl, amit csak 2010 januárjában – a választások előtt – kaptak meg az az évi költségvetés terhére. Attól kezdve 25–35 milliárdot minden évben igényelt a rendszer az adósságok rendezésére. Az Emberi Erőforrások Minisztériumának (Emmi) Egészségügyért Felelős Államtitkársága arról tájékoztatta lapunkat, hogy 2010 óta összesen 153,2 milliárd forintot fordítottak kórházi adósságcsökkentésre. Ezt részben az Egészségbiztosítási Alap (E-Alap) maradványaiból állták, részben a kormányzat egészítette ki a rendelkezésre álló forrást, ha az kevésnek bizonyult. 2015-ben azonban a konszolidációra érkezett pénz – 60 milliárd forint – „kívülről” jött, a Miniszterelnökség célelőirányzatai között szerepelt az összeg. A kórházak tartozása akkorra majdnem elérte a 90 milliárd forintot – a késedelmi kamatok nélkül.
A tvk-n kívül számos más komponens felelős a nagymértékű adósság felhalmozódásáért. Például az, hogy a HBCs-rendszerben megállapított alapdíj hosszú évek óta 150 ezer forint, amely sem az inflációt, sem a technológiai fejlődést nem követi. (HBCs = homogén betegségcsoportok: a fekvőbeteg-ellátás finanszírozásában használt betegosztályozási rendszer – F. Zs.) Ráadásul számos új kórházi részleg épült az elmúlt időszakban (és épül jelenleg is), ahol az üzemeltetési költség magas, a technológia pedig drágább, mint a korábbi eszközállomány használata – és ezt szintén nem veszi figyelembe a finanszírozás. „Sok minden egyre drágább, például a laborvizsgálatok, ehhez képest a laborkassza 10 éve nem változott, ott máris találunk egy 3-4 milliárdos folyó működési veszteséget. A HBCs-ben belső aránytalanságok vannak, mely sokszor nem ösztönzi a kórházakat szakmailag megfelelő döntések meghozatalára. A jelenlegi finanszírozási rendszerben jobban megéri amputálni egy lábat, mint elvégezni egy magasabb költséggel járó, számos egyszer használatos eszközt igénylő, érmegtartó műtétet. Általános probléma, hogy az amputációt követő gyógyászati segédeszközöket, a rehabilitációs járadék költségeit és a betegek életminőségét nem veszik figyelembe a kórházi finanszírozás mértékének megállapításában” – mondja Dózsa Csaba egészségügyi közgazdász, a Miskolci Egyetem docense.
Mindemellett hiányzik egy további 27 milliárdos tétel is a dologi kiadásoknál, mivel a 2012-es béremelést ezek terhére fedezték az intézmények. Az orvoshiány miatt előfordul, hogy az intézményvezetés az orvosokat kénytelen részmunkaidőben, megbízási szerződéssel alkalmazni, aminek az egy órára eső költsége magasabb, mint a közalkalmazotti bértábla szerint adható fizetés. „És akkor még tegyük hozzá az egyszeri áfaemelést 27 százalékra, amivel a kórházak 3,5 milliárdot buktak, és ami azóta sem lett kompenzálva, illetve a forintárfolyam romlását, ami az importból vásárolt gyógyszereknél okoz pluszkiadást. Ezek alapján törvényszerű az adósság felhalmozódása, számításaim szerint ennél még gyorsabb ütemben is kellene nőnie. Hogy nem így van, az valószínűleg a kórházak spórolásának köszönhető és annak, hogy volt lehetőségük uniós forrásokra pályázni karbantartásra, fejlesztésre” – sorolja Dózsa Csaba, sőt egy újabb tényezőt is említ: a kórházak állami kézbe kerülését. Amíg az intézmények fenntartói az önkormányzatok voltak, néhány 10 milliárdos támogatást biztosítottak az intézmények állagmegóvására, működésére, esetleg fejlesztésre is; ezekre manapság vagy saját forrásból költ a kórház – még inkább növelve ezzel az adósságát –, vagy egyszerűen nem áldoz rájuk.
Helyzet
„A nagy adósságállomány veszélyezteti a biztonságos betegellátást, mert hibás magatartást szül mind a betegellátók, mind a beszállítók vonatkozásában. Mivel a HBCs-elszámolás az esetek többségében nem nyújt elégséges fedezetet a felmerülő kiadásra, az intézmények sokszor egyik helyről a másikra küldik a betegeket. Ott vannak például az ún. vattabetegek, akik azért vannak az intézményekben, hogy utánuk bevétel keletkezzen. Abban igaza van az államtitkárnak, hogy nem akar vattabetegeket a fekvőbeteg-ellátásban látni, de tudni kell, hogy rájuk az intézményeknek azért van szükségük, mert ilyen bennfekvésekből finanszírozzák a többi esetnél felmerülő többletforrásigényt” – mondja Sinkó Eszter. Korábban Velkey György, a Magyar Kórházszövetség előző elnöke is elismerte, hogy a „becsületes ellátáshoz kevés a jelenleg rendelkezésre álló finanszírozási keret”. Ehhez képest Ónodi-Szűcs Zoltán államtitkár tavaly év végén azzal vádolta az intézményeket, hogy egy részük megpróbálja kozmetikázni az adatait: nagy az adósságuk, miközben jelentős készpénzállományt halmoznak fel, és teszik mindezt azért, hogy az év végi kasszasöprésből több jusson nekik. Ezt akkor több kórház vezetője cáfolta, Svébis Mihály, a Kórházszövetség jelenlegi elnöke pedig közölte: ha akarnának, sem tudnának eltitkolni semmit, az intézmények számláit ugyanis a MÁK vezeti.
A kórházak eladósodása a beszállítóknak is komoly problémákat okoz. „Tavaly, amikor elkezdődött a konszolidáció, 85 milliárd forint körül volt az adósságállomány, ami már nagyon súlyosan érintette a cégeket. A nagyobb multik egy ideig belső hitelkonstrukciókkal meg tudják oldani a helyzetet, de a kisebb, magyar tulajdonú cégek nem tudnak hová nyúlni” – mondja Rásky László, az Orvostechnikai Szövetség (OSZ) főtitkára. Szerinte az orvostechnikai beszállítók nagy problémája, hogy a fizetési sor végére kerülnek; a kórházi költségvetés 60 százalékát elviszik a bérek, ki kell fizetni a rezsit, a gyógyszereket, és ezek után jöhetnek a beszállítók. Őket elvileg 60 napon belül kellene kifizetni, ám nem ritka, hogy 120-150, esetleg 180 nap után jutnak a pénzükhöz. „Tavaly áprilisban volt a mélypont, akkor éven túli tartozások is voltak, az átlagos kinnlevőség bőven meghaladta a fél évet. Ez nem normális piaci működés: általában közbeszerzéses megállapodások útján a cégek állami intézményeknek szállítanak, és így gyakorlatilag az államot hitelezik. Sok cég régóta jelen van a magyar piacon, és nem tud, de nem is akar máshol lenni” – ismerteti a helyzetet Holchacker Péter, az Egészségügyi Technológia és Orvostechnikai Szállítók Egyesületének (ETOSZ) igazgatója. Az említett mélypontról a 60 milliárdos konszolidáció mozdította ki őket: májusban 20 milliárdból fizette ki az állam annak a 24 cégnek a március 31-én már több mint 60 napja lejárt adósságait, amelyeknek a legtöbbel tartoztak az intézmények. A második körre a kisebb, nehéz helyzetben lévő cégek maradtak, az ő számláikat augusztus végéig egyenlítették ki. Sem az ETOSZ-nak, sem az OSZ-nak nincsenek pontos információk arról, hogy a beszállítók megkapták-e a késedelmi kamatokat – sokan valószínűleg inkább lemondtak róla, csak kapják meg minél gyorsabban a pénzüket. Holchacker arról is tájékoztatta lapunkat, hogy a konszolidációt előíró kormányhatározat értelmében a kormánynak beszámolót kellett volna készíteni a folyamatról; ezt ők többször kérték is az államtitkárságtól, de eddig nem kaptak ilyet. A cégektől úgy tudják, a szerződésekben kikötötte az állam: a kifizetésekről nem beszélhetnek, azok üzleti titoknak minősülnek.
A beszállítók szerint a jelenlegi majdnem 51 milliárdos lejárt adósság – konszolidáció nélkül – az év végére ismét 70-80 milliárd forintra duzzadhat. „Kialakulhatott a kormányzatban az a téves nézet, hogy 80 milliárdig nincs probléma, a cégek elbírnak ekkora tartozást. Ez egyáltalán nem így van, 40-50 milliárdnál már komoly gondjaik vannak” – mondja Rásky, hozzátéve, hogy írtak Balog Zoltánnak és Varga Mihálynak. Államtitkáraik válaszoltak is, de konkrétumok egyelőre nincsenek. „Tudnak a problémáról, és a költségvetésben megvan a lehetőség az átcsoportosításra. A betervezett konszolidáció azonban sem az idei, sem a jövő évi költségvetésben nem látszódik.” Megkérdeztük erről az Egészségügyért Felelős Államtitkárságot is, ám érdemi választ mi sem kaptunk.
Megoldás
Tudható viszont, hogy az államtitkár megoldásként a kancelláriarendszert kívánja bevezetni, melynek „célja egyfajta koncentráció végrehajtása az egészségügyben, melynek során kialakul az az együttműködési forma, amelyben egy adott terület lakosságáért felelős intézmények együttműködnek az ott élők egészségügyi ellátásában”. A kancellár hatáskörébe 6-8 intézmény tartozna, és „feladataihoz a kórházi gazdálkodás egyes jogosítványait rendelnék, így például felelős lenne az intézmények közötti ütközések kezelésében, az érdekkülönbségek csökkentésében is”. Az általunk megkérdezett szakértők szerint ez szinte semmit sem oldana meg, ráadásul a kancellároktól sem várható el, hogy belenyúljanak az amúgy is szűkös szakdolgozói létszámokba, vagy hogy orvosszakmai mélységben legyenek tisztában, mondjuk a gyógyszer- és orvostechnikai, illetve gyógyászati anyagok felhasználásával – pedig ezektől is függ az ellátás minősége.
Dózsa Csaba szerint abban lehetnek működési tartalékok, ha 3-4 kórház közösen rendel gyógyszert és kér a beszállítótól 5 százalék kedvezményt, vagy a biztonsági szolgálatnál elér 10 százalék árcsökkentést, de ezzel országosan 10-12 milliárdot lehet megtakarítani, ami a hiányzó milliárdokhoz képest nem jelentős. Helyette inkább a jelenlegi 150 ezres alapdíjat kellene megemelni legalább 200-210 ezerre (beleszámolva a béremelés fedezetét is), és a HBCs-rendszert kellene megreformálni. „Az ugyanis hibás gondolat, hogy a kormány nem előre ad forrást, mondván, úgyis eladósodnak az intézmények. Így nem lehet számon kérni semmit. Ha 200-210 ezres alapdíj mellett is eladósodnak, akkor meg kell vizsgálni, mi lehet az oka – egyébként az, ha egy intézménynek adóssága van, nem feltétlenül jelenti azt, hogy a kórház rosszul gazdálkodik. Az is elég, ha sok olyan beavatkozást végez, aminek magas a költsége és azt nem térítik meg” – mondja Sinkó Eszter, aki szerint az alapdíjemeléshez pénz és legfőképpen kormányzati szándék kell – a gazdasági helyzet alapján meglennének a szükséges források.
Egyetért Dózsa Csaba is, kiegészítve azzal, hogy az olyan, kórházakon kívüli elemeket is fejleszteni kellene, mint az alapellátás és az otthoni szakápolás, az egynapos sebészet, mivel ezek jelentősen tehermentesítenék a kórházakat. „A kórházi szektor már lecsontosított, maximum 8-10 százalékkal lehet még csökkenteni a kapacitásokat, de a profiltisztítás nagy részét már kiaknáztuk.” A szakértő szerint viszont idén is a konszolidáció az alap, mégpedig egy akkora összeggel, amellyel le lehet nullázni az adósságokat. „Rövid távon nincs megoldás. Mire az alapellátás átalakításának érezni lehet a hatását a kórházi intézményrendszerben, az legalább 5–10 év.”
A beszállítóknak nagy segítség volna az orvostechnikai eszközök áfájának 5 százalékra csökkentése is a jelenlegi 27 százalék helyett, illetve ha rendben menne a kifizetés. „Inkább legyen az átlagos maximum fizetési határidő 120 nap a mostani 60 helyett, amit mi vezettünk be elsőként az unióban. Mert most a 120–150 napot sem tudjuk tartani” – mondja Rásky László. Abban az ETOSZ és az OSZ is egyetért, hogy el kell dönteni, mit akar nyújtani az állam a betegnek, és ahhoz kell biztosítani a megfelelő anyagi fedezetet. „Most minden véglet megtalálható a magyar egészségügyben: a csúcstechnológia és a 60-as, 70-es évek rutinjai is. Kiszámíthatóbb, tudatosabb fejlesztésre van szükség – véli Holchacker Péter. – Ha 2022-ig minden évben 5 százalékkal nőne a gyógyító-megelőző kassza, utána pedig GDP-arányosan, akkor lépésről lépésre bele lehetne tenni az egészségügybe a hiányzó 3-400 milliárdot, amitől valóban a rendszer menne előrébb.”
