Mi fán terem az egynapos sebészet, és hogyan fogyasszuk?

Szinte senki nem szeret kórházba kerülni, és ha mégis muszáj, akkor hosszasan ott lenni. És az állam se szereti, ha a lakosok hosszan és sokért dagonyáznak a közpénzből fenntartott és működtetett fekvőbeteg-ellátó épületekben. Sokak szerint a kórházi áfium elleni orvosság az egynapos sebészet. Mi is ez?

Régebben is sok kisebb-nagyobb műtétet az ambulancián láttunk el. Helyi érzéstelenítésben a kisebb sérülések ellátása, bőrelváltozások kimetszése (vagy a múlt század közepén a titokban végzett magzatelhajtások) után a beteg azonnal, vagy 1-2 óra elteltével távozott. Ezt nevezzük ambuláns sebészetnek, ami hazánkban, ellentétben sok országgal, nem számít bele az egynapos sebészet statisztikájába. Ebből adódnak azok a laikusokat félrevezető összehasonlítások, hogy egyes országokban a műtétek 70-80 százalékát végzik „egynapos sebészet” formájában, míg nálunk alig 15 százalékát.

Az egynapos sebészet egy nagy család. Tagjai az office based surgery, same day surgery, overnight surgery one day surgery. Mindegyikre jellemző, hogy a beteg legfeljebb 24 órán át lakója az egészségügyi intézménynek, és elhelyezése nem hagyományos kórteremben, hanem egy megfigyelőben lévő ágyon vagy fekvőkocsin történik. Oldalági rokon a gyorsjáratú sebészet (fast track surgery), ahol az ellátás a szokásosnál rövidebb, de többnapos kórházi ellátást jelent.

Hogyan lehetséges a gyorsabb ellátás?

Alapvető, hogy a fekvőbeteg ellátásban csak maga a műtét és egy műtét utáni rövid megfigyelés történik. A műtétet megelőzi a kórelőzmény, a panaszok megismerése, betegvizsgálat, a vér és vizeletvizsgálat, majd szükség szerint a képalkotó vizsgálatok (ultrahang, röntgen, CT, MRI, PET-CT, SPECT stb.) és tükrözések. Ezek alapján születik meg a diagnózis, amiből kiderül, hogy van-e szükség műtétre, és miért, azaz felállítjuk a műtét javallatát. Az is kiderül, hogy van-e a betegnek további betegsége, és ez befolyásolja-e a műtét és esetleg az altatás kockázatát. Ha igen, akkor ezt, ezeket tekintjük ellenjavallatnak. Ezek függvényében az Amerikai Aneszteziológusok Társasága (ASA) osztályozása alapján sorolják a beteget az ASA I – II – III vagy IV csoportba. Az ellenjavallat nem feltétlenül azt jelenti, hogy a műtét nem végezhető el, de azt igen, hogy a III vagy IV csoportú beteg biztonsága érdekében nem az egynapos rendszerben gyógyítjuk a beteget.

Mindezek a műtét előtti lépések a járóbeteg szakellátás keretében és költségére, és részben a beteg költségére történnek, ideértve a családorvos által szervezett vizsgálatokat is. Ekörül van némi morgolódás, mivel a háziorvosoktól rossz néven veszik a sok-sok vizsgálat elrendelését, és ezért a műtétet végző orvos beutalójával kell e vizsgálatokra jelentkezni. Néhol – a beteg jogait sértve – azt javasolják, hogy a korlátozott állami finanszírozásból fakadó előjegyzési listát kikerülve állami vagy magánintézetben, de a saját zsebe terhére kérje a vizsgálatok elvégzését, mondván, hogy akkor gyorsabban kerül sorra. Ez félrevezető: a rendelőintézetek a műtétre készülőknek tisztességes módon rövid határidőket adnak a térítésmentes vizsgálatokra. Mivel e műtétek általában nem tartoznak a sürgős kategóriába, az előjegyzési idő kivárása ritkán okoz gondot.

Fotó: MTI – Uj

A műtét utáni ellátás költségei megoszlanak a beteg és az állam között. Az államnak a beteg elhelyezése, a kórterem és személyzetének és az egész kórházüzemnek a fenntartása csak néhány órán át kerül pénzébe, ezután a beteg az otthonában van, amelynek maga fizeti a rezsijét. Kifizeti a gyógyszerek, kötszerek önrészét, az ellenőrző vizsgálatokra, varratszedésre, kötözésre járás útiköltségeit. Az állam ebből a patikai gyógyszer és kötszertámogatások rá eső részét fedezi, és az esetek egy részében a háziápolás költségeinek térítését.

Az előnyök több helyen jelentkeznek

A beteg, aki nem szeret kórházba járni, nem szereti a közös WC-t és fürdőszobát, nem szereti a kórházi kosztot, nem szereti a szomszéd ágyon szenvedő jajgatását, szagát, horkolását, látogatóit, ehelyett kedves otthoni környezetében lehet. Nem keltik fel hajnal előtt a saját és szomszédja „mosdatása” és ellátása miatt. A családnak nem kell látogatóba járnia, az útiköltséget fizetnie és felesleges dolgokat vásárolnia. És tán a hálapénzre is kevesebbet költ, ha egyáltalán.

A beteget a rövidebb kórházi tartózkodás miatt kevésbé fenyegetik a betegtársaktól közvetlenül, vagy a közös WC és fürdőhasználat következtében, esetleg a személyzet útján elkapható fertőzések. Valószínűleg többet mozog, kevesebbet van az ágyban és ha így van, akkor kevésbé fenyegeti a műtét utáni vérrögösödés és a vérrögök elszabadulása (thrombosis és embolia).

Vannak persze hátrányok is: az esetleg fellépő szövődmények esetén később jut ellátáshoz. A szövődmények vagy ezek gyanúja miatt szükséges ismételt kórházi felvétel (readmission rate) az Egyesült Államokban néhány közlemény szerint 1-3 százalék, hazai adatot a Járóbeteg szövetségtől tudunk, eszerint 2014-ben 18 ezer szakrendelőben végzett OEP finanszírozott egynapos beavatkozásból 23 esetben (0,1 százalék) került sor kórházi felvételre. A magánrendelőkben és a kórházakban végzett egynapos ellátásokról nincs ilyen adat. A külföldi/hazai adat jelentős eltérése azon alapul, hogy hazánkban a kockázatosabb eljárások 2014-ben nem szerepeltek a engedélyezett listán. A beteg hátrányaihoz sorolandó, hogy több a rá háruló költség, mintha néhány napot még a kórházban töltene.

Mi az állam haszna, vagy legalábbis mi lehetne?

Ha csökken egy beteg kórházi ápolásának ideje, akkor ezzel országos szinten is csökken a kórházi ápolási napok száma. Évente mintegy 2,2 millió kórházi ápolási esemény van hazánkban. Ha a kórházi átlagos ápolási idő 1 nappal csökkenne, az kb. 22 milliárd megtakarítást hozna. Ha az egynapos ellátásra alkalmas eseteket valóban 1 nap alatt látjuk el, akkor ez 2 és félmilliárdnyi megtakarítást hozhat.

A baj az, hogy már túl vagyunk az ápolási idő itt bemutatott, 22 milliárd megtakarítással kecsegtető rövidítésén, az ápolási napok száma a jelenlegi finanszírozási rendszer bevezetése, 1994 óta csaknem a felére csökkent, további rövidítés a legtöbb esetben betegbiztonsági kockázatot jelentene. A hét és félezer megtakaríthatónak tűnő ágy ugyanezért irreális, illetve csak mérethatékonyabb új kórházak építése esetén van esély további ágyszám-csökkentésre. Tragikus hiba lenne a korábban már alkalmazott fűnyíró módszer alkalmazása: ágyszámcsökkentés ott is, ahol szakmailag és gazdaságilag is jól hasznosul a meglévő ágyszám, és ott is, ahol nem.

Az 1994-2008 közötti ágyszám-csökkentések sok kórházban kihasználatlan épület- és műtő-kapacitást stb. okoztak, rontván a mérethatékonyságot, gazdaságosságot. Az állam célja a kórházak egy részének bezárása és a megmaradó kapacitások összevonása volt, amit többnyire nem tudott végrehajtani. Az egynapos ellátást sem a kórházi sebészeteknek szánták, hanem ilyen célra új kapacitásokat építettek, ami a kórházi sebészetek további kapacitáscsökkenését eredményezte, ennek negatív gazdasági hatásaival együtt. Ehelyett elegendő lett volna az egynaposra alkalmas esetek HBCS szerinti alsó határnapját nullára csökkenteni. És tetszik-nem tetszik, kórházakat kellett volna megszüntetni annak érdekében, hogy a megmaradó kórházak osztályainak kihasználatlan kapacitásait feltöltsék a bezárt kórházak beteganyagával.

Ami viszont látható a fenti táblázatból: az egynapos ellátások arányának több, mint duplájára emelése mintegy 2,5 milliárdnyi megtakarítást eredményezne, ami jelentéktelen összeg, és ennek egy része is rámegy az önálló egynapos egységek intézményfenntartási, amortizációs költségeire.

Az állam eredetileg ugyanannyit fizetett egy műtétért akkor is, ha többnaposként, és akkor is, ha egynaposként jelentették. Ezt elegendő érdekeltségnek gondolták ahhoz, hogy sok erre alkalmas beteget lássanak el az egynapos finanszírozási feltételek alapján. A teljesítményvolumen-korlátot (TVK) külön határozták meg az egynapos sebészet számára, ami kezdetben ösztönzött e többletlehetőség kihasználására, majd az önálló rendelőintézetekben – szemben a kórházakkal – gátjává vált az egynapos esetszám emelkedésének.

(Íme, az egyik oka az egynapos sebészet alacsony részarányának: egyes szolgáltatók TVK felett jelenthetnek egynapos eseteket. Az emelt térítéshez és TVK-mentességhez való hozzáférés szabályozása nem egyszerű, több ellátóhely és forma kimarad e kedvezményből). Az egynapos körbe tartozó ellátások emelt térítést kapnak annak ellenére, hogy elvben alacsonyabb a forrásigényük. Ez utóbbi persze csak azonos kórházon belül igaz, az egyes ellátóhelyek között jelentős különbségek lehetnek a helyi gazdaságossági viszonyok különbözősége miatt – v.ö. benzinárak akár azonos márkájú kutak esetén.)

Nem orvosi, hanem finanszírozási kategória

Az egynapos ellátáshoz a jogszabályi elvárásnak megfelelően további körülmények fennállását is ellenőrizni kellene. Ha az ellátóhely nem olyan kórház területén van, mely a szövődmények ellátására bármikor képes, akkor szerződni kell egy olyan kórházzal, amely ezt vállalja. Tudnivaló, hogy a rendelőintézetekben – tisztelet a kivételnek – általában nincs éjszakai és hétvégi szolgálat (akár állami, akár magán, ideértve a klinika vagy centrum címet jogellenesen használókat is). Mellesleg a szerződés kissé furcsa elvárás, hiszen egy hazai lakos akkor is jogosult bárhol sürgősségi ellátásra, ha erre egy korábban más intézetben végzett kezelés miatt van szükség. Korábban – néhány évtizede – az volt a szokás, hogy egy sebészeten csak olyan műtétet volt szabad végezni, melynek a szövődményét is el tudták látni. Ez etikai tekintetben hallgatólagosan még létezik, de a jogalkotó, és ennek nyomán a szolgáltatók ettől eltértek. Ma a betegnek a rendelkezésre álló közlekedési lehetőséggel bármikor 30 percen belül el kell jutnia az ellátóhelyre vagy a szövődmény ellátásra szerződött kórházba. Az otthoni körülményeinek higiénés szempontból teljesítenie kell a műtét utáni szak elvárásait (fürdő, WC stb.). És meg kell győződni a beteg együttműködési képességéről és hajlandóságáról is.

Az egynapos sebészet terjedése érdekében a jogalkotó rendeletben külön szakmai feltételeket írt le az ilyen ellátásokhoz. Ennek komoly hiányossága, hogy a műtéthez nem rendel két sebészt. Ahogy utasszállító repülőgépet sem engednek felszállni egy pilótával, úgy a beteg biztonsága és a sebészképzés érdekében műtétet sem bíznék egyetlen sebészre. Mondhatnánk persze, hogy vadászgépet, magánrepülőt, helikoptert, sárkányrepülőt, vitorlázógépet is csak egy pilóta irányít, és Gagarin is egyedül volt. A betegbiztonság oldaláról nézve ez – ha nem is jelentősen, de fokozza a kockázatot.

És végül egy hiedelem: a beteg jobb műtétet kap és ezért jobban gyógyul. A betegeket az egynapos sebészeteken is ugyanazok operálják és ugyanúgy, mint másutt. A különbségek nem abból adódnak, hogy dr. XY egy klinikán operálja egy nagy általános kockázat miatt egynaposként nem kezelhető sérves betegét, vagy egy egynapos rendelőben operál egy ugyanolyan sérvet egy jó állapotú betegnél. A műtét és a műtét végzésének módja ugyanaz. A különbség – ha van – a beteg kísérőbetegségeiből, általános állapotából vagy egyéb körülményeiből fakadhat. Ezért bizton állíthatjuk: az egynapos sebészet nem orvosi, hanem finanszírozási kategória, mely jelenleg az államnak és a betegnek is többe kerül.

Remélt előnye az ágyszám csökkentés. A kórházi kapacitások csökkentése akkor járna érdemi haszonnal az állam számára, ha a megmaradó kapacitásokat kevesebb, de korszerűbb, mérethatékony, gazdaságosan működtethető kórházakban koncentrálná.

Kövesse a Magyar Narancs egészségügyi blogját! Materia Medica – minden szerdán a magyarnarancs.hu-n.