Mégis, az egészségügyi rendszer fontossága bajosan lenne eltagadható. Fontos pénzügyi szempontból, mert mindenhol a közkiadások jelentős részét fordítják erre a célra, és fontos a társadalmi igazságosság szempontjából, hiszen ezen a területen rendkívül erős a szolidaritás igénye. Végül pedig politikai szempontból is az, hiszen a társadalom minden tagja érintett valamilyen módon. Ez alapján kijelenthető, hogy a jó egészségügyi rendszer hatékonyan használja fel a rendelkezésre álló forrásokat (nem pazarol), széles körben hozzáférhető, valamint nem korbácsol olyan indulatokat, ami polgárháborús helyzetet idézhet elő.
Mindezek után már csak azt kell kiokoskodnunk, hogyan csináljunk jó egészségügyi rendszert.
H
A válasz e kérdésre korántsem egyszerű - az egészségügyi rendszer kialakítása során ugyanis számos ponton olyan döntési helyzet alakul ki, ahol nincs egyértelműen jó és rossz megoldás, hanem valamilyen jellegű átváltással kell számolni, azaz valamilyen előnyért cserébe valami mást fel kell áldozni. Ezért a társadalom igényeit a legmesszebbmenőkig figyelembe vevő döntési mechanizmus és a leghatékonyabb pénzügyi működés mellett is (ami természetesen csak a platóni ideák világában fordulhat elő) jelentős lesz az akut és idült elégedetlenségben szenvedők száma. Akiknek ráadásul saját szempontjukból teljesen igazuk lesz.
Az első és talán legfontosabb kérdés, hogy mennyit költünk az egészségre összességében, beleértve az állami és magánforrásokat is.
Nos, a gondok itt kezdődnek. Sokszor ugyanis egyéni szinten sem világos, hogy mi az optimális stratégia, főleg, ha az egész életpályát figyelembe vesszük. Az azonban valószínű, hogy gyakran távol vagyunk ettől a nehezen meghatározható egyéni szintű optimumtól ("most még két évig széjjelhajtom magam, aztán majd pihenek", "most minden pénzt az épülő házra kell költeni", "úgyse szokom rá", "három feles még senkinek sem ártott meg", "á, ez az állandó gyomorfájás nem komoly"). Bár feltűnő módon nem gazdálkodunk jól az egészségünkkel egyéni szinten sem, kérdés, hogy mennyire szabad ebbe felülről beavatkozni (kötelezővé tenni az oltásokat és a kórházban szülést, esti tornát sugározni a köztévén, ösztönözni vagy kikényszeríteni a rendszeres kontrollvizsgálatokat, adóztatni az egészségtelen termékeket, támogatni a biogazdálkodást, betiltani a dohányzást vagy kötelezővé tenni a rendszeres talpmasszást). Ha egy társasági összejövetel unalmassá válik, elég ezen témák egyikét bedobni, valakit a végén garantáltan lehülyéznek.
De tegyük fel, adott, hogy ki mennyit szeretne költeni az egészségére, és egy jó szándékú felső hatalom beavatkozik, hogy mindenkit betereljen a saját optimumába (a határköltség egyenlővé válik a határhasznossággal). Tegyük fel azt is, hogy ezt a beavatkozást mindenki meglepően jól tűri, továbbá ennek a beavatkozásnak nulla a költsége (az extra adóztatásból származó bevételek finanszírozzák a kiadásokat). Ez esetben csak összegeznünk kell az egyes egyének egészségre szánt kiadásait, és megkapjuk, hogy társadalmi szinten mennyit kell fordítani az egészségre.
H
Ezután azt kell eldönteni, hogy mennyit szánunk ezen belül magára az egészségügyre. Egyértelmű tendencia, hogy az államok a GDP növekedésével annak egyre nagyobb hányadát fordítják az egészségügyi kiadások finanszírozására. (A 90-es évek végén az Egyesült Államokban a GDP úgy 16 százalékát tették ki az egészségügyi kiadások, Európában átlagosan és Magyarországon ez az érték 7 százalék körül volt.) Ám az már korántsem biztos, hogy attól leszünk egészségesebbek, ha többet költünk az egészségügyre. Lehet, az egészségünket jobban szolgálná, ha inkább környezetvédelemre, csatornázásra vagy ivóvíztisztításra fordítanánk a pénzt. De tételezzük fel, hogy ezen a problémán is túljutunk valamilyen társadalmi konszenzussal. Sőt abban is sikerül megállapodni, hogy ezt az összeget hogyan osszuk el megelőzésre, járóbeteg- és kórházi ellátásra, illetve kutatásra.
H
A következő lépés, hogy meghatározzuk az állami és a magánfinanszírozás helyes részarányát. Az állami szerepvállalás két szempontból indokolt. Kezelni kell egyrészt a piaci kudarcokat, másrészt a jövedelemegyenlőtlenség következményeit.
A egészségügy nem tud tisztán piaci alapon működni, mert a fogyasztók (betegek) alulinformáltak, nem tudják megítélni az ellátás színvonalát, és nem tudják (sokszor, például heveny eperoham esetén, nincs is lehetőségük) összehasonlítani az egyes szolgáltatókat. Ha a betegeknek van idejük és lehetőségük a választásra, akkor sem alakul ki árverseny a szolgáltatók között, mivel a fogyasztók sokszor az árból próbálnak következtetni a minőségre; azt gondolják, hogy egy orvos azért gyógyít olcsón, mert olyan béna, hogy másképpen nem jut pácienshez: így azt a következtetést vonják le, hogy az olcsó orvos rossz orvos. Az is a verseny ellen hat, hogy az orvosok sokszor egymásra vannak utalva, és együttműködnek munkájuk során (ami különben szimpatikus vonás).
Másodszor pedig azért sem tud hatékonyan működni a piac ezen a területen, mert az egészségügynek jelentős mértékű, társadalmi szinten jelentkező, továbbgyűrűző (externális) hatásai vannak, melyeket a piaci szereplők önszántukból nem vennének figyelembe. Ezért aztán állami beavatkozás híján a piacot mozgató láthatatlan kéz nem a társadalmi optimumhoz vezetne (lásd az orvosi alapkutatások pozitív, a járványok negatív származékos társadalmi hatását).
A jövedelemegyenlőtlenségek kezelése alapvető filozófiai problémát vet fel, nevezetesen azt, hogy az egészségügyi ellátás függhet-e egyáltalán - és ha igen, milyen mértékben - a beteg vagyoni helyzetétől. A véleményskála egyik végén helyezkednek el azok, akik szerint bizonyos javak és szolgáltatások igénybevétele egyáltalán nem függhet az egyén fizetőképességétől (ez az ún. specifikus egalitarizmus elve). Az egészségügyre alkalmazva ez azt jelenti, hogy választási kényszer esetén figyelembe lehet venni például a kezelés sikerességének valószínűségét vagy a beteg életkorát, de a beteg vagyoni helyzete semmiképpen nem befolyásolhatja a döntést. Sokaknak az a meggyőződése, hogy az élethez való jogot sem lehet piacra vinni - mint ahogy a szavazati jogot sem lehet adni-venni, és a sorkatonai szolgálatot sem lehet pénzen megváltani.
Mások azonban arra hívják fel a figyelmet, hogy az egészségügyi szolgáltatások nagy része nem élet-halál fontosságú beavatkozás. ´k nem látják be, hogy a gazdagok miért ne vehetnének meg több és jobb szolgáltatást, ha hajlandók megfizetni. Meg kell jegyezni, hogy ha valaki következetesen végigviszi a teljes egalitarizmus eszményét, akkor az sem lehet elfogadható, hogy a gazdagabb országok többet engedhetnek meg maguknak az egészségügy területén, mint a szegények, vagyis az egyenlőséget a világ összes országára nézve lehetne követelni. Érdekes, hogy míg az országon belüli egészségügyi egyenlőségnek jelentős tábora van, addig az országok közötti kiegyenlítést csak néhány, elvetemültnek számító globalizációellenes tüntető meri felvetni.
H
Az egyes országokban tehát az egészségügyi rendszer tervezésekor a társadalmi, politikai helyzettől függően meg kell fogalmazni, hogy milyen mértékű szolidaritást kívánnak megvalósítani. A fejlett országok nagy részében egyértelmű, hogy az élet-halál fontosságú beavatkozások esetén és a minimális alapellátás tekintetében a vagyonsemlegesség elvének kell érvényesülnie. Azt sem vitatja senki, hogy a speciális szállodaszolgáltatásokért már mindenki saját maga fizessen (ha nem sül ki a szeme...). Ám az már vérmérséklet kérdése, hogy ki hol állna meg pontosan a szolidaritás kiterjesztésével (például jár-e mindenkinek a drágább, de kevesebb mellékhatásokkal bíró gyógyszer?). Még ha a politikai döntéshozatal folyamán sikerül is megtalálni a társadalom igényeihez (és lehetőségeihez) legközelebb álló szolidaritásszintet, akkor is lesznek olyanok, akik arra panaszkodnak, hogy az egészségügyben méltánytalanul megkülönböztetik a betegeket, és olyanok is, akik a differenciált igények differenciáltabb kiszolgálását követelik az egyenlősdi helyett. Egyesek például szívesen fizetnének azért, hogy ne kelljen fél napot sorban állniuk (ami még méltányolhatónak tűnik), vagy előrébb kerüljenek a szervátültetésre várók listáján (ami már kevésbé rokonszenves reformtörekvés). Minél nagyobbak egy-egy országban a társadalmi különbségek, valószínűleg annál többen lesznek az elégedetlenek.
H
Ott tartunk tehát, hogy mindezeket a szempontokat figyelembe véve valahogy meghatároztuk az állami és a magánfinanszírozás részarányát. (Egy 90-es években készült felmérés szerint az Egyesült Államokban a közfinanszírozás mértéke 50 százalék alatt, Európában valamivel 80 alatt, Magyarországon 90 fölött volt.) Az állami finanszírozás forrása lehet az általánosan vagy a célirányosan beszedett adó vagy a kötelező társadalombiztosítási járulék. A magánfinanszírozás származhat önkéntes biztosításból vagy közvetlenül a szolgáltatást igénybe vevőtől.
E ponton azonban, minden eddigi leleményességünk dacára, újabb próbatételnek kell megfelelnünk.
A harmadik finanszírozási forma kivételével ugyanis (melynek nagyságrendje általában elenyésző) minden más esetben kialakul egy sajátságos hármas szereposztás: elválik egymástól a fogyasztó, a szolgáltató és a finanszírozó (az állam vagy a magánbiztosító). Mindenki teszi a dolgát: a fogyasztó hozza magával a nyavalyáját, a szolgáltató a szaktudását, a finanszírozó pedig a pénzét. Pókerpartira jellemző feszült helyzet alakul ki. A beteg attól retteg, hogy az ő problémáival a szolgáltató nem foglalkozik rendesen; és a magazinokból felszedett információi alapján, valamint csekély anatómiai ismereteivel ezt soha nem fogja tudni megnyugtatóan ellenőrizni. A betegnek ezentúl az az érzése, hogy a finanszírozó rajta próbál spórolni, amit csak kellő ügyességgel tud elkerülni. A szolgáltató - amellett, hogy szakmai sikerekre és előmenetelre vágyik - szeretne minél többet keresni, gyorsan és hosszú távon, ha már annyit befektetett a saját humán és fizikai tőkéjébe. A finanszírozó eközben makacsul szeretné tartani a tervbe vett vagy a rendelkezésre álló költségvetési korlátot, és - általában nem alaptalanul - gyanakszik, hogy mások az ő kontójára fondorlatoskodnak. A közgazdászok ezt a helyzetet úgy írják le, hogy az aszimmetrikus információs helyzet a morális kockázatok melegágya.
És nincs olyan egészségbiztosítási rendszer, amely erre a problémára megnyugtató választ tudna adni.
A magánbiztosítók értelemszerűen védekezni akarnak az ellen, hogy a beteg és az orvos egymással összefogva szükségtelenül magas költségeket generáljanak. A védekezés egyik módja az önrész bevezetése, ami azt jelenti, hogy a költségek egy részét a betegnek kell viselnie. Ám egyes magas kockázatú személyekkel egyik üzleti biztosító sem akar szerződést kötni, és azt is elutasítják, hogy bizonyos önként vállalt eseményekre (pl. gyermekszülés) kiterjesszék a biztosítási szerződés hatályát. A magánbiztosítás tehát szükségszerűen oda vezet, hogy a fedezettség nem lesz teljes (nem lesz mindenki biztosított, és senki sem lesz teljesen biztosított) - a tiszta magánfinanszírozás súlyosan sértené a szolidaritás elvét. Ezért a magánfinanszírozást mindig ki kell egészíteni a szolidaritáson alapuló állami finanszírozási rendszerrel, mely vagy egyes hátrányos helyzetű csoportokat céloz meg, vagy a szolgáltatások mindenki számára elérhető általános szintjét.
Az azonban, hogy a finanszírozó védekezzen a költségek felhajtása ellen, állami finanszírozás esetén is ugyanolyan fontos. A megoldás ebben a modellben általában az, hogy a finanszírozó nagyon erős szakmai és pénzügyi kontrollt gyakorol a szolgáltató felett, legyen az akár állami vagy magántulajdonban lévő intézmény. A kontroll azonban meglehetősen idő- és energiaigényes foglalatosság, ennek folytán általában nagyon nagy a költségvonzata.
H
A Magyarországon nemrégiben elfogadott egészségügyi törvénynek két lényeges eleme van. Egyrészt ösztönzi a magántulajdonban lévő egészségügyi szolgáltatóintézmények elterjedését azáltal, hogy tisztázza működésük jogi körülményeit. Másrészt megengedi a jelenlegi állami vagyon privatizációját. Ez a két mozzanat együttesen oda vezet, hogy az egészségügyi szolgáltatóintézmények tulajdonosi szerkezete várhatóan elmozdul a magántulajdon javára. Fontos látni azonban, hogy ez nem jár együtt a finanszírozás módjának megváltozásával, mely továbbra is alapvetően a kötelező társadalombiztosítási rendszeren zajlik majd. A finanszírozó tehát lényegében továbbra is az állam marad. A finanszírozás továbbra is kínálat oldali lesz, azaz az intézményeket (szolgáltatókat) és nem a betegeket fogják finanszírozni. Nem beszélhetünk tehát a piaci mechanizmusok elterjedéséről - ennélfogva nem is kell tartanunk azok káros következményeitől. Egyszerűen az fog történni, hogy a felelős állami szerv ezentúl elgondolkodhat azon, hogy bizonyos intézményeket vagy feladat-együtteseket nem érné-e meg jobban magánvállalkozásokra bízni. Ennek csak akkor van értelme, ha a feladatot ezáltal olcsóbban, alacsonyabb állami tőkeigénnyel vagy magasabb színvonalon lehet megoldani. Mivel az állam legendásan rossz tulajdonos, elképzelhető, hogy magántulajdonban nagyobb lesz a költséghatékonyság, és ezért tényleg lesznek olyan vállalkozók, akik a jelenleginél jóval olcsóbban vállalják azonos szintű szolgáltatás nyújtását. Ez első lépésben úgy csapódik le, hogy megtakarítás jelentkezik a társadalombiztosításnál, ami később magasabb szintű szolgáltatásokat tehet lehetővé. Ez a reform - reméljük - növelni fogja az intézményi hatékonyságot, de nem egyértelmű, hogy az egészségügyi kiadások hogyan változnak a hatására. (Valószínűleg még a legkedvezőbb esetben sem csökkennek, inkább a szolgáltatások mennyisége és minősége emelkedik.) A törvény tartalma önmagában semmilyen kapcsolatba nem hozható a szolidaritás mértékével, hiszen a szolidaritás alapvetően a finanszírozástól és az alapellátás tartalmától függ: márpedig ezekben az elemekben szemmel láthatóan nem történt változás (egyelőre). Ráadásul a magánvállalkozás nem feltétlenül profitorientált vállalkozást jelent, hiszen idetartoznak az egyházi, alapítványi és non-profit formák is. De még ha profitorientált is egy egészségügyi szolgáltató, akkor sem igaz, hogy az egészségügyi rendszer piaci mechanizmusok alapján működik. A törvény ellenzői a piaci mechanizmusokkal riogatnak, miközben nyilvánvaló, hogy ilyesmiről szó sincsen (ehhez például az kellene, hogy az állam kivonuljon a finanszírozásból, vagy - ami ezzel egyenértékű - csökkentse a szolgáltatások mennyiségét és minőségét; esetleg, enyhébb esetben, a betegeket kezdje finanszírozni a szolgáltatók helyett).
H
Eddig arról volt szó, hogy mi történhet a tankönyvi optimizmus szerint. A gyakorlati megvalósítás problémái azonban könnyen alááshatják az alapvetően ésszerűnek tűnő programot. Bár a törvény úgy rendelkezik, hogy a közfeladat ellátásáról és az állami vagyon használatba adásáról vagy értékesítéséről külön szerződést kell kötni, nagy a veszélye annak, hogy egyetlenegy ügylet valósul meg; az egyes elemek összemosódnak, és az ajánlatokat nem tudják megfelelően értékelni. Hiszen egyszerre lehet szó a feladat átvállalásáról, annak minőségéről és mennyiségéről; a szolgáltatás jövőbeli díjáról; az állami vagyon értékesítéséről, illetve a további pótlási és bővítési kötelezettségekről. Közgazdász legyen a talpán, aki egy-egy feladatkör esetében az egyes ajánlatokat össze tudja hasonlítani egymással és azzal a mindig kéznél lévő alternatívával, hogy minden maradjon a régiben, azaz állami tulajdonban. Valójában két dologtól lehet félni: a magánosítók nem a legjobb ajánlatot fogadják el, illetve a rövid távú finanszírozási szempontok miatt akkor is privatizálnak, amikor nem kéne. Lélekben tehát a szokásos privatizációs betegségekre készülhetünk fel - és csak abban reménykedhetünk, hogy nem lesznek túlontúl rosszindulatúak.
`
