Magyar Narancs: Mi a neurológia helye a mai orvosi gyakorlatban, és mi változott az utóbbi évtizedekben?
Komoly Sámuel: A neurológia az elmúlt húsz évben nagyon sokat fejlődött. Nagy áttörések történtek a diagnosztikában: a CT és az MR használatával nem kell órákig vizsgálni egy beteget, mert ezek az eszközök percek alatt pontosan kimutatják az agy-, illetve gerincvelő-sérüléseket, daganatokat, lágyulást, vérzést. Ez sok tévedést is kizár. A CT-vel és az MR-rel könnyebb, gyorsabb és pontosabb lett a diagnózis, és a figyelem a terápiás irányba, a gyógyszerfejlesztés irányába terelődött. A Parkinson-kór kezelésére korábban is voltak hatékony gyógyszerek, de azóta jobbakat fejlesztettek. Új típusú migrén-specifikus gyógyszereket is törzskönyveztek. A sclerosis multiplexre 1993-ig nem volt olyan gyógyszer, ami a placebónál jobban befolyásolta volna a betegség lefolyását – ma már több mint egy tucat gyógyszer van törzskönyvezve, és a tíz-tizenkét éves követéses vizsgálatok alapján a hatékonyságuk egyértelmű. Ugyanígy az epilepsziában a korábbi három gyógyszer helyett már tíznél több van. A depresszió kezelésében is – ami ugyan elsősorban a pszichiátria területe, de a neurológiában is megjelenik – sok új és jó gyógyszer lett elérhető, sokkal kevesebb mellékhatással. Ahol nem történt előrelépés, az a demencia, konkrétan az Alzheimer-kór kezelése. Az elmúlt 25 évben rettenetes mennyiségű pénzt költöttek ezen a területen a gyógyszerfejlesztésre, és egy tapodtat nem haladt előre a terápia. A másik nagy előrelépés a gyógyszereken kívül a funkcionális idegsebészet és a neurológia együttműködésében történt.
MN: Mi a jó idegsebész ismérve?
KS: Korábban az volt a jó idegsebész, aki minél nagyobb darabot tudott kivenni az agyból anélkül, hogy a beteg belehalt volna; ma az a jó idegsebész, aki nem kiveszi, hanem stimulálja a sérült központot, vagy ha kivesz, akkor minél kevesebbet, csak a sérült részt, a gócot. Itt nagyon fontos a neurológus, az idegsebész és az MR-t értékelő neuroradiológus együttműködése. Az MR a vízmolekulák mágneses térben való mozgathatóságát érzékeli. Ezekből az adatokból számítógéppel, matematikai algoritmusok segítségével alakít ki egy virtuális képet, aminek igazából kevés köze van a valósághoz, de mégis tükrözi a valóságot. Nem mindegy, hogyan van beállítva a gép, milyen programokat használnak, milyen síkokat vesznek fel a beteg agyáról, s hogy azokat ki értékeli. A neurológus számára az is alapvetően fontos, hogy megfigyelhessen például egy epilepsziás rohamot. Ezért a beteget egy hétig is figyeljük, videóval és EEG-vel. A neurológus azt nézi, hogyan viselkedik a beteg a roham alatt, melyik keze hogyan fordul, mi mozdul először, van-e jelenség az arcán is – akinek ebben nagy gyakorlata van, az jó eséllyel meg tudja mondani, hogy a roham kiindulhat-e abból a gócból, amit az MR mutat. Ha ez a kettő együtt van, akkor jön az idegsebész, aki nagyon pontos, ún. sztereotaxiás módszerrel oda tud navigálni, ahol az epilepsziát okozó góc van. Ez olyan, mint a GPS, hiszen ő is csak az agy felszínét látja, tehát így találja meg azt a pontot és végzi el az operációt.
MN: Milyen más áttörés történt az elmúlt időkben?
KS: Egy másik nagy áttörés a mélyagyi stimuláció (DBS), amellyel a túlmozgásos, tremoros, disztóniás és parkinsonos betegeket 80 százalékban tünetmentessé lehet tenni. Az öröklött, a génhibákon alapuló betegségek területén is van előrelépés. Ez azért fontos, mert meg tudjuk mondani egy fiatal, családtervezés előtt álló embernek, hogy milyen valószínűséggel öröklődik egy genetikus eredetű betegség. Olyan esetekben, amikor a génhiba következtében egy enzim hiányzik, tehát egy olyan fehérje, amely például az izmok felépítését, működését biztosítja, azt tudjuk infúzióval pótolni, ezzel az izomsorvadást meg tudjuk előzni, vagy legalábbis lényegesen lassítani. Két lényeges fejlődés történt a sztrókok területén is: az intravénás vérrögoldás, ami most már 15-20 éve alkalmazott kezelés, valamint ha egy nagyobb érszakasz van elzáródva, akkor az eret elzáró vérrögöt egy dugóhúzószerű finom eszközzel el lehet távolítani, és így sok betegnél meg lehet előzni a bénulást.
MN: A neurológia perspektívájában nincs benne az aktív megelőzés?
KS: De. Egyre többen fogadják meg a „140/90 alatt” szlogent, egyre több ember kezelteti a magas vérnyomását. Egyre jobban tudatosul nálunk is, hogy érdemes egészségesebben élni, így a halálos sztrókok száma Magyarországon is közel a felére csökkent, bár még mindig nem értük el a nyugat-európai országok alacsony halálozási szintjét. Finnországban radikálisan csökkent a sztrók előfordulása, amióta az erősen zsíros ételekről áttértek egészségesebb táplálkozásra. Van olyan betegség, amit egyelőre nem tudunk megelőzni: ezek a degeneratív betegségek, ahol valami ismeretlen ok folytán pusztulnak a neuronok. A prevenciót tanítjuk. Az orvosnak kötelessége figyelmeztetni a betegeket a rizikótényezők – a magas vérnyomás, a cukorbetegség – elkerülésére, megfelelő kezelésére. Már háziorvosi szinten.
MN: Lehet-e életmódváltozással javítani a neurológiai betegek állapotán?
KS: Vannak, akik szerint a mozgás vagy a mediterrán diéta segíti a valódi neurodegeneratív betegségek, mint a Parkinson-kór vagy az Alzheimer-kór, kialakulásának megelőzését, de erre nincsenek meggyőző, erős statisztikai bizonyítékok. A sztrók esetében vannak. A sztrók legnagyobb rizikófaktorai a magas vérnyomás, a cukorbetegség, a dohányzás – tehát ott nagyon sokat számít az életmód korrigálása.
MN: Van-e „sztárbetegség” a neurológiában, vagyis olyan, ami jelenleg nagyon előtérbe kerül?
KS: A demencia annak mondható. Azok között, akik megérik a 90. életévet, 50-70 százalék elbutul, közkeletűen használt szlenggel „alzheimeres” lesz. Ez különösen nagy probléma a fejlett nyugati országokban, ahol az életkor jelentősen megnőtt. A másik sztárbetegség a sclerosis multiplex, mert az általában fiatal felnőttkorban jelentkezik, tehát a családalapítás időszakában. Ezt viszont már jól tudjuk kezelni. De óhatatlanul a kelleténél kevesebbet foglalkozunk a ritka betegségekkel. Ezeknél a gyógyszerár-támogatás sem megoldott, mert nincs hozzá kellő társadalmi nyomás, ha, mondjuk, összesen 800 beteg van az országban.
MN: Ki dönt arról, kapjon-e egy terápia állami támogatást?
KS: Ma már nem igazán tudjuk, hogyan születnek ezek a döntések. Korábban minden szakterületnek megvolt az önálló szakmai kollégiuma, és sokkal nagyobb befolyásuk volt a döntéshozatalra. Ezeket nyolc éve megszüntették, ma egyetlen szakmai kollégiuma van az orvostudománynak, és ezen belül háromfős testületek képviselik az egyes szakmákat. Még ha orvosok ülnek is az egyetlen orvosi szakmai kollégiumban, nyilvánvaló, hogy egy orvos nem érthet mindenhez, még egyetlen orvosi szakmán belül sem. Ugyan sok új terápiát is befogad a biztosító, például a biológiai terápiákat is, de még mindig vannak a korábbiaknál hatékonyabb új gyógyszerek, amelyek befogadásra várnak.
MN: Mit jelent pontosan a biológiai terápia?
KS: Amikor a gyógyszert nem kémiai úton, kémcsőben állítják elő, hanem például egy baktériumtörzsbe beleviszik azt az emberi gént, amelyik az inzulint vagy más, a gyógyításban hatékony fehérjét termeli. Tehát az adott gyógyszert mikrobákkal termeltetik meg. Bizonyos betegségeket nem lehet kémiai vegyületekkel gyógyítani, például a már említett, genetikailag meghatározott enzimhiányokat, de bizonyos rosszindulatú daganatok kezelésénél vagy akár sclerosis multiplexnél hatékonyabbak lehetnek a biológiai terápiák, mint a kémcsőben előállított vegyületek.
MN: Mennyire függ össze a neurológia és a pszichiátria?
KS: A magyar orvostudomány sokáig alapvetően német befolyás alatt állt, a németeknél pedig ez a két terület összefonódott. Az angolszász kultúrkörben ez föl sem merül. Ma már gyakorlatilag lehetetlen, hogy valaki mindkét szakmához egyenlő mértékben értsen, olyan nagy az információtömeg. Persze vannak átfedések. Egy agyunk van, a pszichiátriai és neurológiai betegségek ugyanazon agy károsodásából származnak. Például egy ingerületátvivő anyag, a dopamin a Parkinson-kórban és a skizofréniában is szerepet játszik, de a két betegségben a dopaminrendszer az agy egész más területén károsodik, a betegségek egészen másképpen jelennek meg, és egészen másképpen kell kezelni őket. Azt mondanám, mi, a neurológusok vagyunk a hardveresek, a pszichiáterek meg a szoftveresek.
MN: Vannak-e tipikus hibák, tévedések a neurológiai kezelésekben, gyógymódokban?
KS: Diagnosztikai hibák előfordulhatnak, például az idősebb, nehezebben mozgó, csoszogó embereket nemegyszer kezelik parkinsonosként. A másik diagnosztikai hiba az epilepsziával kapcsolatos, amikor hisztériás rohamot gondolnak epilepsziának. Ezek nem életveszélyt okozó hibák, de az életminőséget ronthatják.
MN: Ha valaki nagyon jó szakember, előbb-utóbb magas tisztségeket kap, ami egyrészt természetes, másrészt óhatatlanul eltávolodik a betegektől, és a működésének nagy részét adminisztrációs feladatok teszik ki. Ez jól van így?
KS: Egy osztályvezető főorvos, klinikavezető professzor több beteget lát, mint a beosztottjai, akik „csak” a saját betegeiket kezelik közvetlenül. Nem kezeli őket, de olvassa, ellenőrzi a zárójelentésüket, látja a státuszukat. Óriási tapasztalat gyűlik össze így. Magasabb pozícióból jobban lehet látni a rossz irányokat is. Az optimumot a nagy tapasztalatú orvos és a specialista jó együttműködése hozza ki. De nincs „jó” rendszer. Nálunk elég erős a hierarchia, míg Amerikában a legutolsó „vidéki” neurológus is felírhatja például egy sclerosis multiplexesnek a több ezer dollárba kerülő
biológiai készítményt. Angliában közbülső rendszer működik, ahol konzultánsok vannak; ők teljesen önállók, és hiába látja az egyik konzultáns, hogy a másik nem jól kezel egy beteget, nem szólhat bele. Én úgy gondolom, hogy az orvoslásban kell a mester. Kell látni mintákat, hogy később eldönthessem, hogy melyik a jó, a követendő.
MN: Ne merüljünk el a vérlázító egészségügyi állapotok fölötti siránkozásban, de kérem, adjon képet a valós helyzetről!
KS: A kórtermek, ágyak, mellékhelyiségek sok kórházban még mindig borzalmas állapotban vannak. A legrosszabb a betegellátás stílusa, hangulata és a fizikai környezet. Az ápolószemélyzetet meg kellene duplázni, és így megkövetelhető lenne nemcsak a megfelelő szakmai tudás, de a megfelelő, korrekt, udvarias, de nem megalázkodó hangnem a betegekkel szemben. Egyes szakmákban az orvosok számát is növelni kellene. Műszerezettségben nem vagyunk annyira lemaradva, a korszerű gyógyszerek nagyrészt elérhetők.
|
