Ezt az etikai feladványt Philippa Foot brit filozófusnő találta ki, és később mások továbbfejlesztették. Vezető nélküli vagon száguld egy olyan vágányon, amelyen öt ember van lekötözve. Ha beavatkozás nélkül folytatja az útját, halálra gázolja őket. Ám közte és a lekötözöttek között van egy váltó, amellyel a kocsit másik sínre irányíthatjuk. Csakhogy az emberi élet kioltását itt sem kerülhetjük el, mivel a másik sínen is fekszik egy lekötözött ember. Vajon elterelhetjük-e így a vonatot? A puszta számtan – egy emberi élet kioltása öttel szemben – sokakat hajlamos meggyőzni a beavatkozás helyességéről.
A Covid-19 soha nem látott, tragikus választások elé állítja az egészségügyi dolgozókat. A zabolátlan, félelmetes járvány hasonlít az elszabadult vasúti kocsihoz, a sínre kötözött emberekben pedig a súlyos tüdőgyulladással küszködő, intenzív orvosi ellátásra szoruló betegeket láthatjuk meg.
Ha nincs elég – az igényeket, minden igényt kiszolgálni képes – egészségügyi dolgozó, lélegeztetőgép, kórházi ágy, akkor valamilyen módon sorolni, osztályozni, ütemezni kell a betegeket: el kell dönteni, hogy ki, hol, milyen ellátást kapjon vagy ne kapjon. Az olasz aneszteziológusok szövetsége, a SIAARTI ajánlást dolgozott ki az intenzív ellátásról, amelyben etikai elveket is lefektetett. Az egyik elv ez: first come, first served. Aki előbb kerül be, az kap előbb ellátást. De Olaszországban és másutt is hoztak olyan döntést az orvosok, hogy a szűkös mennyiségben rendelkezésre álló lélegeztetőgépet és a kezelést megvonták az idősebb, súlyosabb állapotú betegektől. Ez végtelenül szomorú. Több amerikai kórház az újjáélesztést eddig övező etikai konszenzustól tervez radikálisan eltérni. Eddig az újjáélesztést csak a páciens előzetesen kinyilvánított akarata alapján lehetett elhagyni – ám például a chicagói Northwestern Memorial Hospital most azt tervezi, hogy a koronavírussal megfertőzött betegek esetében mellőzik az újjáélesztést, bármi is legyen a beteg vagy a családtagok kívánsága. Azért, hogy másoktól ne vonják meg az egészségügyi forrásokat.
A magyar egészségpolitika mindeddig nem hozott nyilvánosságra ilyen radikális sorolási elvet, bár a gyakorlatban sok, korábban hozzáférhető egészségügyi ellátás szinte egy csapásra elérhetetlenné vált. Megjelent viszont itthon egy fontos ajánlás, Az aneszteziológiai és intenzív ellátás kihívásai a COVID-19 fertőzéssel kapcsolatosan – gyakorlati szempontok címmel, mely szól arról, hogy többlépcsős helyi ellátási tervet kell kidolgozni a lélegeztetést igénylő betegek ellátására, s az intenzív osztályra helyezés előtti olyan ún. triázs egységeket kell létrehozni (a tömeges megbetegedések esetén a betegek osztályozását végző részleget), amelyek alkalmasak a lélegeztetés megkezdésére is. A dokumentum ezen kívül hasznos útmutatásokkal szolgál az intenzív ellátás terheinek csökkentésére is. Ezek legfontosabbika a nem életmentő műtétek leállítása, valamint speciális, az egyéb ellátóhelyektől izoláltan működtethető Covid-19 intenzív egységek kialakítása.
Csakhogy a bizonytalanul hosszú lefutású járvány ideje alatt nem szünetelnek az egyéb betegségek, egészségügyi panaszok, sőt a tartós stressz, a szobafogság, mozgásszegény életmód, a szűrővizsgálatok elmaradása miatt inkább romolhat a betegek állapota. A közvetlen életveszéllyel fenyegető állapotok ellátása nem maradhat el, ez nyilvánvaló. Kezelhető daganatos megbetegedésben, cukorbetegségben, szív- és érrendszeri betegségben szenvedő ne veszítse el az életét, a szembeteg ne vakuljon meg, a cukorbetegnek ne kelljen amputálni a lábát azért, mert most járvány is van. De a járvány elhúzódásával az eredetileg nem életveszélyes, rövid távon maradandó egészségkárosodást nem okozó állapotok is veszélyesekké válhatnak. Nem mindegy, hogy valamely műtétet, beavatkozást, kontrollt két héttel, két hónappal vagy egy évvel halasztunk el. E döntések következményei ugyanúgy megjelennek majd a halandósági statisztikákban, mint az intenzív osztályon elvesztett beteg.
Ki közelebb, ki távolabb, ki szorosabban, ki lazábban – de mindnyájan valamelyik sínre vagyunk kötözve.
Európa legátfogóbb bioetikai egyezménye, az oviedói egyezmény azt írja elő a részes feleknek, köztük hazánknak is, hogy „a megfelelő minőségű egészségügyi ellátáshoz való igazságos hozzáférést” biztosítson polgárainak: de sem az igazságosság szempontjait nem részletezi, sem arra nézvést nem ad támpontot, hogy mi történjen, ha a rendelkezésre álló források hirtelen szűkössé válnak. E szűkösség sorozatos rossz döntések következménye – márpedig a mostani járványban az egészségügy csak akkor tud életeket menteni, ha rendelkezésre állnak az orvosi eszközök, és az egészségügy kapacitása is bírja a terhelést. Nem véletlen, hogy Franciaországban például sokan már az állam felelősségét is pedzegetik a járványra való felkészületlenség miatt. A forráshiány, a dolgozók túlterheltsége és alacsony bérezése még inkább méltatlan helyzetbe hozta az egészségügyet.
Március közepén a Hastings Center, a világ egyik legfontosabb bioetikai kutatóközpontja a Covid-19 kezelésének etikai aspektusairól adott ki irányelveket. Az egyik legfontosabb változás, hogy a korábbi, döntően betegcentrikus orvosi ellátás kiegészül a népegészségügyi ellátás szempontjaival. A „me health” helyett „we health”-ről beszélünk. Az orvos-beteg kapcsolat legfontosabb etikai normái – mint a beteg tájékoztatásának kötelezettsége, ártalomtól való megóvása, a hozzá való lojalitás és a bizalom megőrzése, a titoktartási kötelezettség – továbbra is irányadóak maradnak, de emellett az orvosnak az egészségügyi ellátás kollektív, közösségi szempontjaira is az eddiginél nagyobb figyelemmel kell lennie. Éppen azért, mert szűkös források elosztásáról van szó.
Nem kétséges, hogy feszültség keletkezhet a beteg iránti és a társadalom iránti lojalitás között – és ahogy súlyosbodik a járvány, ez a feszültség csak nő. Miként az is vitán felül áll, hogy a feloldását csak az egészségügyi kiadások növelése hozhatná el. De az orvosok, ápolónők, egészségügyi dolgozók és önkéntesek heroikus erőfeszítései csak akkor lesznek eredményesek, ha továbbra is meg tudják őrizni morális integritásukat, s ha továbbra is tiszteletben tartjuk az alapvető etikai elveket mind az orvos-beteg kapcsolatban, mind pedig a társadalom felé. Ha egyszer végre elmúlik a járvány, akkor is egymás szemébe kell néznünk – és nem csak Skype-on.
