Őrségváltás - Elfekvők helyett szakápolási otthonok

Több ezer krónikus és ápolási ágy kerülhet át az egészségügyből a szociális szektorba; ezzel nagy terhet venne le a kórházakról a szakápolási otthonok rendszere. Az államtitkárságok egyelőre a projekthez szükséges milliárdokért vívják harcukat.

Március elején fogadta el a kormány Ónodi-Szűcs Zoltán egészségügyért felelős államtitkár ötpontos reformjavaslatát, amely többek között tartalmazza a szociális ellátási feladatok leválasztását az egészségügyről. Ez a krónikus és ápolási ágyak átadását jelenti: a tervek szerint idén háromezer ágy kerülhet át a szociális szektorba. Ónodi-Szűcs szerint ezeken a betegek „csak megőrzést igényelnek”, ellátásuk tehát nem az egészségügy feladata. Czibere Károly szociális ügyekért felelős államtitkár azt ismertette, hogy az átalakítást többlépcsős folyamatként képzelik el: szakápolási otthonok kialakításában gondolkoznak, és három év alatt nagyjából tízezer ágyat kívánnak átcsoportosítani.

Az átalakítás sok kérdést felvet, a munkaerő mozgatásán és a térítési díjakon túl főként azt, hogyan lehet eldönteni, hogy valaki „csak megőrzést” igényel, vagy szakápolásra, esetleg egészségügyi ellátásra is szorul. Amúgy Ónodi-Szűcs tervei szerint az ágyakat átadják, a forrás viszont maradna az egészségügyben, Czibere viszont hangsúlyozta, az új ellátórendszer kialakításához komoly pluszpénzekre lesz szükség. A szakmai koncepció kész, államigazgatási döntésre vár – az érintettek viszont vajmi kevés információval rendelkeznek.

A koncepció

„Egyelőre semmit nem tudunk, annyit mondtak, hogy márciusban lesz döntés, de ne aggódjunk, nem fog változni semmi, mindenki ugyanott marad, ahol eddig, csak más lesz a fenntartó” – meséli egy budapesti krónikus osztály munkatársa. Náluk vegyes a kép; van olyan ápolt, akit nem tud hová tenni a család, ezért „leadják a papát, mamát megőrzésre, aztán havonta egyszer bejönnek, kifizetik az ápolási díjat, de nem ez az általános”. (A krónikus ápolási osztályt e funkciója miatt a köznyelv durvábban, de pontosabban nevezi meg: elfekvő.) A megőrzés mellett sokan szorulnak egészségügyi ellátásra is: a szellemi leépüléstől kezdve végstádiumú daganatos betegig széles a betegségek skálája. „A krónikus osztálynak épp ez a lényege: ha az akut ellátástól már nem várható a beteg gyógyulása, átkerül a krónikusra, ami nem azt jelenti, hogy nem szorul orvosi ellátásra, sokszor tudunk még rajta segíteni, de ez hosszabb időt vesz igénybe. Van, aki már egy éve bent van” – mondja és hozzáteszi: évek óta fizetős a részleg, a napidíjat az ellátottak nyugdíjának függvényében állapítják meg. Így jobb a helyzet, mint „a hagyományos” osztályokon, az ápolási díjból tudnak pelenkát és korszerű kötszereket biztosítani, ami máshol sokszor hiánycikk.

„Évek óta folyamatosan nő az idősek aránya, az pedig sok éve probléma, hogy a szociális bentlakásos intézmények és az egészségügyi ellátás között nagy a hézag, nincs köztük rugalmas átmenet. Az, hogy ki, hová kerül – idősek otthonába, krónikus osztályra, esetleg marad otthon ellátatlanul –, teljesen véletlenszerű a jelenlegi rendszerben” – véli Dózsa Csaba, a Miskolci Egyetem docense, aki szakértőként részt vesz az új rendszer koncepciójának kidolgozásában. Több felmérést is végeztek, egyrészt a kórházak krónikus-ápolási osztá­lyain, ahol tapasztalataik szerint nagyon magas a halálozási arány és sok ott fekvőnek valójában szociális ellátásra lenne szüksége; másrészt a szociális ellátást végző otthonokban, ahol 50 ezer bentlakóból 10-12 ezer tartósan szakápolásra szorul. Dózsa szerint teljesen indokolatlan, hogy ugyanarra a problémára több intézmény- és ellátórendszert tartunk fenn, ráadásul különböző finanszírozással. Míg az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) ágyanként 5600 forintnyi ápolási napidíjat, vagy 6720 forintnyi krónikus napidíjat fizet, addig a szociális intézmények átlagban éves normatíva alapján 1900 forintot kapnak ugyanezért. „Ez esélyegyenlőség és hatékonyság szempontjából is teljesen rossz, ezt a rendszert át kell alakítani.”

Egyetért ezzel Kincses Gyula volt egészségügyi államtitkár is, aki szerint a magyar egészségügynek régi problémája, hogy ápolási jellegű ellátás folyik, ami feleslegesen drága. Az egészségügy és a szociális ellátás totális szétválasztása azonban nem lehetséges, hisz egy idős emberről igen nehéz eldönteni, hogy beteg vagy „csak” idős, szegény, család nélküli, netán mindegyik egyszerre. Ezért szerinte más jellegű ápolási rendszert kell kidolgozni, ami nem csak az egészségügy része. Jó példaként említi az olyan többszintes idősotthonokat, amelyek szintenként más-más szolgáltatást nyújtanak: bentlakásos otthonként és krónikus osztályként, illetve hospice-ként egy­aránt funkcionálnak, így az idősek egyazon épületben és közösségben tölthetik időskorukat, ha pedig hirtelen orvosi vagy szakápolási ellátásra szorulnak, azt is megkapják anélkül, hogy kórházba kerülnének. Dózsa Csaba szerint éppen egy ilyen rendszert kívánnak kidolgozni, amely tehát ötvözi a szociális szektor komfortját, humánus ellátását, mentális gondozását, kulturális programjait a kórházban igénybe vehető egészségügyi ellátással.

Kérdés, mindezt hogyan és mennyiből kívánják megvalósítani.

Az ágyak

Nagyjából 27 ezer kórházi ágy van ma Magyarországon, mely nem minősül aktívnak, tehát krónikus, ápolási és rehabilitációs ellátásra fenntartott. Ebből 15 ezer a rehabilitációs ágy; ezek maradnának a kórházaknál, ahogyan a hospice-ellátás is. „Az átalakítás három körben valósulna meg, összesen 10-11 ezer ágy mehetne át, az első két etapban viszont csak 5-6 ezer ágyban kellene gondolkodni. Fontos ugyanis, hogy a kórházaknál is maradjanak krónikus osztályok, hiszen az aktív ágyak­nak kell az utánpótlás – ezért a betegáthelyezési utakat is át kell alakítani. De azt meg lehetne szabni, hogy három hónapnál tovább ne lehessen a krónikus osztályokon bent maradni” – mondja Dózsa Csaba. Körönként 3-4 ezer ággyal számolnak, az első már idén júniustól decemberig megvalósulna. A szakápolási otthonokat elsősorban olyan kórházakban kívánják kialakítani, ahol a krónikus osztályok külön telephelyen, különálló épületben vannak; ennek felmérése jelenleg is zajlik.

A kórházak mellett idősotthonokat is bevonnának az átszervezésbe. „Felméréseink alapján a kórházi elhelyezés rosszabb állapotú, mint az idősotthonokban. Mindenhol fontos a fejlesztés, de először arra kell koncentrálni, ami rosszabb helyzetben van: ne legyenek például 6-8 ágyas vagy vizesblokk nélküli szobák. Az átalakítást meg lehet kezdeni, de a komfortosításokra és a megfelelő rendszer kiépülésére kell két-három év” – véli Dózsa. Talyigás Katalin időspolitikával foglalkozó szociológus, szociálpolitikus szerint fontos különbség a jelenlegi kórházi és idősotthoni ellátás között, hogy míg utóbbinál beviheti magával az idős ember az értékeit, személyes tárgyait, otthonossá, személyessé teheti lakókörnyezetét, addig a kórházakban erre nincs lehetőség. Az átalakítás során ezt is figyelembe kell venni, nem szabad embertelen, elfekvő jellegű szolgáltatást kialakítani.

Sinkó Eszter egészségügyi közgazdász arra is figyelmeztetett, hogy jelenleg az ápolási és krónikus osztályokon van lehetőség napidíjat kérni az ott fekvőktől, ezzel sokszor élnek is az intézmények. Az új rendszerben viszont ha a mostaninál magasabb díjat kérnek, akkor a jelenleginél magasabb színvonalú ellátást is kell nyújtaniuk. „Nem ördögtől való az állampolgároktól pénzt szedni ezért, de akkor meg kell teremteni egy olyan szintű ellátást, amiért megéri fizetni.” Dózsa Csaba arról beszélt, hogy mivel az új szisztémában az ellátás a szociális ellátórendszer része lesz (ahol ma minden ellátásért térítési díjat kell fizetni), így „itt is lesz az egyénnek vagy a családnak részleges felelőssége az ellátási költségek vállalásában. Viszont továbbra is érvényes lesz minden kedvezményes kategória, a jövedelmi helyzettől függően”.

A területen dolgozók azért is tartanak az átalakítástól, mert úgy vélik, kevesebb lesz a bérük és más lesz a kompetenciájuk, mint eddig, ha a szociális ágazathoz kerülnek át. Dózsa Csaba erről azt mondta, hogy a koncepció szerint ugyan a szociális törvény hatálya alá kerülne mindenki, de lenne egy új szabály, amely meghatározná az egészségügyi engedéllyel végzett egészségügyi tevékenységet, és az osztályok élére diplomás ápoló kerülne. Másrészt az eddig is az egészségügyben dolgozók maradnának egészségügyi besorolás alatt – ugyanolyan bérekkel, szorzókkal és ugyanolyan elvárásokkal is, mint például a továbbképzések és a kreditek gyűjtögetése, vagy a Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamarai (MESZK) tagság. Fontos szempont az orvosi jelenlét, hiszen a krónikus osztályokon mindig van orvos, az ápolási osztályokon és az idősotthonokban viszont csak meghatározott órákban. Ez utóbbinál egy orvossal (sok esetben a körzet háziorvosával) kötnek szerződést, aki a jogszabályban meghatározottak szerint „rendel” az otthonban (100 főig heti 4, 100 fő fölött heti 8 órában, 200 fő fölött kötelező az intézményi orvos); ha pedig baj van, riasztják az ügyeletet vagy a mentőket. Az új szakápolási rendszerben ugyanúgy szerződtetett orvos lenne, de több órában és nagyobb intenzitással venne részt az otthonok életé­ben, mint manapság. Dózsa szerint a szakápolási munkát is ki kellene fehéríteni: a szociális intézményekben ugyanis jelenleg csak az végezhet ilyet, akinek egészségügyi végzettsége van; ilyen munkatárs viszont igen kevés dolgozik a szociális szektorban, ezért aztán elvileg akkor is orvost kell hívni (vagy kórházba kell szállítani a pácienst), ha egy infúziót kell bekötni. Sokszor azonban megcsinálja mindezt szakirányú végzettség híján is az, akinek megvan hozzá a kellő tapasztalata.

A forrás

Mindehhez – a szakmai koncepción és kormányzati döntésen túl – jelenleg egyvalami kell, de az nagyon: még pénz. Ónodi-Szűcs tervei szerint az ágyakat elvinnék, a finanszírozás viszont maradna az egészségügyben, ezáltal felszabadulna jó néhány milliárd az egészségügyi kasszában. A 27 ezer nem aktív kórházi ágynak 60-65 milliárd a költségvetése, Sinkó Eszter szerint a 10-12 ezer ágy átvitelével maximum 20 milliárdot, vagy inkább kevesebbet lehet megspórolni évek hosszú sora alatt. Dózsa szerint mivel részben egy eddig ellátatlan szükségletről van szó (szociális bentlakásos otthonokon belüli egészségügyi tevékenység finanszírozása), az államtitkárságok nem kalkulálhatnak nullszaldós költségvetéssel: nem a megtakarításra, hanem a minőségi szolgáltatási többletre kell helyezni a hangsúlyt. „Ami reális, hogy a szociális szféra elviszi az ágyak egy részét és velük a kapacitás egy részét is, akkora szorzóval, amekkorával ott ki lehet alakítani egy megfelelő színvonalú ellátást: ha tehát a krónikus osztály napidíja 6720 forint, ennek úgy kétharmadát elvinné a szociális terület és a különbözet maradna az egészségügynél, amivel az első körben éves szinten 2,5-3 milliárdot lehetne megtakarítani (visszatartani az egészségügyben). Abból a minőségi rehabilitációs ellátást kellene fejleszteni.” A rendszer elindításához nem szükséges jelentős pluszforrás (a következő másfél évben kb. négymilliárd), Dózsa számításai szerint belső átcsoportosításokkal és átszervezéssel ezt meg lehet oldani. Ezzel már legalább 6-8000 ember jobb minőségű ellátáshoz jutna. A több ezer férőhely komfortosítására és a humánusabb elhelyezésre pedig uniós fejlesztési csomagból lenne pénz.

„Ahhoz, hogy ez működni tudjon, fejleszteni kell az otthoni szakápolást (a háziorvos rendelésére a beteg otthonában szakképzett ápoló által végzett tevékenység a kórházi ellátás kiváltása céljából – F. Zs.) is, különben a hosszabb távon tervezett 12-15 ezer szakápolási férőhely hamar megtelik, és a rendszer bedugul. Rá­adásul sokan nem akarnak beköltözni, vagy az ápolásukat meg lehet a saját otthonukban is oldani” – véli Dózsa. Ezzel minden megkérdezett szakértő egyetért, Talyigás Katalin pedig megjegyzi: az idősek otthona egy új életformát jelentett egészen addig, amíg el nem rendelték, hogy csak a 4 órán túli gondozásra szoruló emberek kaphatnak elhelyezést. 2008 óta főként olyanok kerülnek be, akiknek komoly ápolásra van szükségük. Ezt alátámasztják azok az intézményvezetői beszámolók is, melyek szerint egyre súlyosabb állapotban kerülnek be az idősek az otthonokba – és sokan a bekerülésre várakozás közben meghalnak.

A szakértők szerint a rendszer másik fontos pillére a hosszú távú előtakarékosságon és szolidaritáson alapuló ápolásbiztosítás lehetne. Ez német minta szerint önálló társadalombiztosítási ággá tenné az ápolás biztosítását. Sinkó Eszter szerint ahogyan idősödik a társadalmunk, egyre inkább szükség lenne rá. Az ápolásbiztosításnak lehetne egy önkéntes és egy kötelező része is, ezzel és az otthoni szakápolás kiszélesítésével lehetne megtámogatni az intézményrendszert. „Jobb minőségű, olcsóbb és biztonságosabb ellátáshoz jutunk, ha a szociális szférát fejlesztjük és annak adunk egészségügyi feladatokat, mint fordítva” – teszi hozzá Kincses Gyula. „Ez egy modernizációs kihívás. El kell érnünk azt az érettségi állapotot, amikor az időskori elhelyezés és ellátás kérdését komplexen tudjuk kezelni – mondja Dózsa. – Jelenleg hatalmas falak vannak a kórházak és a szociális bentlakásos intézmények között, ami egy 40-50 éve kialakult rendszer. De ma már az együttműködésre és az ellátások betegközpontú újraszervezésére van szükség.”