„Tesztelni, tesztelni, tesztelni!” Még március közepén fogalmazta meg ezt az egyszerű üzenetet a világ kormányainak Tedros Adhanom Ghebreyesus, az Egészségügyi Világszervezet (WHO) elnöke. Bár a tesztek szerepét a járvány elleni küzdelemben senki sem vitatja, az egyes országok különböző mértékben tudtak élni polgáraik szűrésével. Míg az élenjáró Izlandon a május 12-i adatok alapján 1000 lakosra 148 koronavírusteszt jutott, egyes afrikai országokban ez az arányszám az 1-et is alig éri el. A lassan indító Magyarországon lapzártánkig 114 719 koronavírustesztet végeztek a hivatalos adatok szerint: ez 1000 főre vetítve 11,6, amivel lakosságarányosan az EU-n belül még mindig bőven az utolsó harmadban vagyunk.
„A tesztelés ennél a betegségnél különösen fontos – erősíti meg Ferenci Tamás biostatisztikus, a kormány által létrehozott járványmatematikai modellező és epidemiológiai munkacsoport tagja –, a kanyaró például gyakorlatilag mindenkinél látványos tünetekkel jár; ha a modellező arra kíváncsi, hány megbetegedés volt az előző évben, elég, ha kimásolja az adatot a hivatalos statisztikából. A koronavírus-fertőzöttek jelentős hányada azonban tünetmentes, vagy enyhe, más betegséggel összetéveszthető tüneteket mutat. Őket értelemszerűen csak teszttel lehet kiszűrni.” Ferenci szerint a megtalált betegek száma olyan erősen függ a tesztelés intenzitásától, hogy az egyes országokat a nyers esetszám alapján nem is igazán érdemes összehasonlítani.
Magyarországon a tesztelési aktivitás mellett a tesztek minőségével is probléma volt – egy orvosi szaklapban közölt tanulmány két, az Országos Mentőszolgálat által alkalmazott kínai gyorstesztről mutatta ki, hogy gyakorlatilag használhatatlan. A kijárási korlátozás lazításával párhuzamosan azonban nagyobb volumenű tesztelést ígérnek az illetékesek; Oroszi Beatrix, a Nemzeti Népegészségügyi Központ (NNK) szakmai vezetője egy április 23-i, online közvetített konferencián mondta, hogy bár a védekezés első fázisában nem a tesztelés volt a fő stratégia, a második ütemben szélesíteni kell a szűrést.
Orrból vagy vérből
Ez az igyekezet valamennyire már a számokban is megmutatkozik. Május 5. után volt egy látható emelkedés a tesztek napi számában, a korábbi időszak 1500–3000 darabos mintavételéhez képest múlt héten volt olyan nap, amikor több mint 5000 tesztet végeztek. Az ugyanakkor nem világos, ez az emelkedés stratégiaváltásnak, az egészségügy részleges újranyitásának vagy esetleg annak köszönhető, hogy a négy nagy orvosképző egyetem május 4-én közel 18 ezer főt megcélzó országos reprezentatív tesztelésbe kezdett.
A koronavírus-fertőzés kimutatására két megközelítés létezik: az egyik magát a vírust igyekszik megtalálni, a másik a fertőzésre adott immunválaszt keresi. Az első módszer legismertebb és leggyakrabban használt alesete a PCR- (polimeráz-láncreakció) technológia. A PCR-teszt a vírus örökítőanyagát (RNS-ét) képes kimutatni a beteg orr- és/vagy szájnyálkahártyájáról vett mintából (esetleg a nyálból) egy bonyolult laboratóriumi folyamat végén. „A vírus már a fertőzés után fél nappal olyan koncentrációban van jelen a mintában, hogy a sokszorozási eljárással kimutatható” – mondja Falus András immunológus. Éppen ezért az aktuálisan fennálló fertőzés igazolására a PCR-teszt használható a legjobban.
A PCR-teszt azonban meglehetősen idő- és munkaerő-igényes, a Semmelweis Egyetem kutatói az Orvosi Hetilapban megjelent cikkükben 20 ezer forintra teszik egyetlen vizsgálat önköltségi árát. Első lépésben el kell érni, hogy a mintában csak örökítőanyag (RNS) maradjon, erre egy guanidínium-izotiocianátot tartalmazó reagenst használnak. „Ez egy sztenderd eljárás, amivel a vírust hatástalanítják, az RNS-ét pedig tartósítják. A szükséges oldat elvileg minden laboratóriumban rendelkezésre áll, persze elképzelhető, hogy most, amikor egyszerre nagy mennyiségű tesztet kellett elvégezni, hiány léphetett fel belőle” – magyarázza Sarkadi Balázs biokémikus. Eric Blank, az egészségügyi laboratóriumok amerikai szövetségének programvezetője még március végén nyilatkozta a Quartznak, hogy az RNS kioldására alkalmas kitekből (előregyártott mikrobiológiai keverékekből) tapasztalták a legnagyobb hiányt.
Ha megvan az RNS kioldása, akkor indulhat a tulajdonképpeni PCR-teszt, amihez egy újabb kitre és a tesztet elvégző gépre van szükség. A PCR-kitnek tartalmaznia kell egy reverz transzkriptáz nevű enzimet (ez csinál az RNS-ből DNS-t), csak az új típusú koronavírusra jellemző örökítőanyag-komponenseket, úgynevezett primereket és egy, a DNS megsokszorozására alkalmas enzimet, a DNS-polimerázt. Ha a mintában van koronavírus, akkor a primerek kapcsolódni tudnak hozzá, a DNS-polimeráz pedig elkezdi megsokszorozni a DNS-t. Maga a PCR-gép nagyon pontosan meghatározott hőfokra melegíti, majd hűti a mintát, ezzel indítja be a sokszorozási folyamatot, illetve arra is alkalmas, hogy érzékelje a fényreakciót, amely a primerek és a vírus DNS-ének találkozásakor jön létre.
Miután kínai tudósok január 8-án közzétették a vírus genetikai kódját, a PCR-tesztek gyártására bármely jól felszerelt laborban megnyílt a lehetőség, de persze hibázni is lehetett. „Az USA például azért veszített közel egy hónapot a védekezésben, mert az amerikai betegségmegelőzési központ (CDC) által gyártott PCR-kit, amit szétküldtek az ország laboratóriumaiba, hibásnak bizonyult” – mondja Sarkadi Balázs. A biokémikus szerint ezek után kezdték el az USA-ban is gyorsan engedélyezni a magán-biotechnológiai cégek PCR-kitjeit, ezek mára világszerte elterjedtek, lényegében minden jelentősebb gyártó kijött a saját termékeivel. A Magyar Narancs több ilyen céget megkeresett, lapzártánkig csak a svájci Roche válaszolt. „A Roche az általa kifejlesztett és előállított teszteket hat kontinensen, a világ számos országában, köztük az Európai Unió minden tagországában értékesíti kormányzati, egészségügyi, egyetemi, kutató- és magánlaboroknak egyaránt” – írták. A svájci vállalat a PCR-tesztjét még februárban bevezette, azóta pedig egy, a vírust nagy biztonsággal kimutató antitesttesztet is fejlesztett.
A tesztek e másik csoportja a fertőzésre adott immunreakciót mutatja ki vérmintából (szerológiai teszteknek is nevezik ezeket). A fertőzést követően a szervezet ellenanyagként immunoglobulin fehérjéket kezd termelni: az IgM antitest jelenik meg először, a fertőzést követő 5–7. naptól, de ez viszonylag gyorsan ki is ürül a szervezetből; az IgG antitest körülbelül két hét elteltével jelentkezik, viszont sokáig, akár évekig a szervezetben maradhat, és ez biztosítja az újrafertőződés elleni védelmet (jóllehet az immunitás mértéke és időtartama az új koronavírusnál még nem ismert). A szerológiai tesztek egy, a vírusban megtalálható fehérjét (antigén) tartalmaznak, amely a vérmintával érintkezve kapcsolódni tud az antitestekhez, és színreakciót produkál.
Szerológiai tesztből is kétféle van. A gyorsteszteknél az antitestek közvetlenül kapcsolódnak az antigénhez, ez a vizsgálat gyors és könnyen elvégezhető, de nem túl megbízható, és csak igen-nem választ ad: azt mutatja, van-e IgM és IgG ellenanyag a mintában. Érzékenyebbek a laboratóriumban végezhető ELISA-tesztek (enzimkapcsolt immunoszorbens vizsgálat), ezeknél a vírusfehérje és az antitest közé egy enzim is kapcsolódik. „A gyorsteszt inkább félrevisz, a laborvizsgálat kvantitatív választ ad, vagyis megmutatja az immunreakció erősségét, segítségével a betegség lefolyásáról is információhoz juthatunk” – mondja Falus András. Mindazonáltal egyik szerológiai teszt sem igazán használható a diagnosztikában, hiszen van egy pár napos időablak a fertőzés után, amikor antitest még nem kezd termelődni. Ha az IgM-teszt pozitív, az utalhat akut fertőzésre, az ilyen teszteket PCR-vizsgálattal szokták megerősíteni. Az IgG-pozitivitás viszont inkább azt mutatja meg, hogy a teszt alanya korábban átesett a fertőzésen; az ilyen tesztek a társadalom átfertőzöttségének mérésére jók.
Hivatalos vagy magán
Magyarországon kevés nyilvános információ érhető el a tesztekről, még azt is csak találgatni lehet, hogy a hivatalos honlapon közölt 114 719-es szám mit is jelent pontosan. Bár tudható, hogy vettünk szerológiai gyorsteszteket, és a mentőszolgálat használ is ilyeneket, a hivatalos tesztelési mutatóba valószínűleg csak az elvégzett PCR-tesztek kerülnek be; erre lehet következtetni abból, hogy az NNK eljárásrendje a pozitív PCR-teszttel rendelkező betegeket tekinti megerősítetten fertőzöttnek.
Fontos az is, hogy csak az elvégzett tesztek számát ismerjük, a tesztelt emberekét nem. Mivel egy embert jellemzően többször is tesztelnek (a gyanú eloszlatásához például két negatív PCR-teszt szükséges, de gyakran a gyógyulttá nyilvánítást is teszt előzi meg), a tesztelt személyek száma biztosan alacsonyabb 114 ezernél, de hogy mennyivel, azt nem tudjuk. Oroszi Beatrix már hivatkozott előadásából annyi kiderült, hogy az április 20-i állapot szerinti 52 409 mintavétel 32 503 vizsgált személyre vonatkozott, vagyis ez alapján körülbelül 60 százalékos aránnyal számolhatunk. Azt is jó volna látni, hogy a hivatalos tesztelési adatban csak az állami egészségügy látókörébe került betegek tesztjei szerepelnek, vagy a magánúton végzett PCR-teszteket is számontartják. Egyre több magánkórház, labor és cég kínál ugyanis pénzért PCR-teszteket. Nyíri Miklós, a Neumann Diagnostics ügyvezetője szerint erre van is igény, „a nálunk érdeklődők főleg munkavállalási célból szeretnék szűrni magukat, mert például külföldön állnának újra munkába, de az is jellemző, hogy vállalatok teszteltetik le a dolgozóikat”.
A Neumann Diagnostics május 6-tól dobott piacra egy otthon, önmintavétellel elvégezhető PCR-tesztet 31 750 forintért. Bár a magyar cégnek komoly tapasztalatai vannak a méhnyakrákot okozó HPV vírus szűrésében, új termékük nem saját fejlesztés. „Az önmintavételre alkalmas pálcákat egy amerikai vállalattól importáljuk, a Washington Egyetem vizsgálata szerint ezek megbízhatósága 94 százalékos. Magát a PCR-tesztet egy alvállalkozó laboratórium végzi el, az esetleges pozitív eredményeket azonnal jelenti a Népegészségügyi Központnak” – mondja Nyíri Miklós.
Ehhez képest némileg meglepő volt, hogy hiába indított május 4-én 17 778 főt megcélzó, országos reprezentatív tesztelést a négy nagy orvosképző egyetem – Semmelweis Egyetem, Debreceni Egyetem, Pécsi Tudományegyetem, Szegedi Tudományegyetem –, Müller Cecília tisztifőorvos az Operatív Törzs május 8-i sajtótájékoztatóján azt mondta, hogy a hivatalos adatokban nem jelennek meg az egyetemek tesztelte pozitív esetek. Bár azt nem állította, hogy a mintavételek számát sem növeli a kutatás, szavai alapján ez lenne a logikus – ami viszont azt jelenti, hogy a tesztelések elmúlt időszakban tapasztalt megugrását nem az országos vizsgálat okozta, hanem valami más. Pedig az egyetemeken zajló kutatást az ITM támogatja, és az ötlet is a kormányzati háttérmunkát támogatók körében fogant meg.
„A reprezentatív vizsgálatot a szakmai közvélemény kezdeményezte, ez találkozott a döntéshozók igényével, így kapta a megbízást a négy nagy orvosképző egyetem” – mondja Vokó Zoltán epidemiológus, a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Technológiaértékelő és Elemzési Központjának vezetője, a kutatás egyik tervezője. A vizsgálat május 4-től két héten át zajlik, és az aktuálisan koronavírus-fertőzöttek száma mellett képet ad az ország átfertőzöttségéről is, tehát arról, hányan estek már át – akár tünetmentesen – a fertőzésen. Vokó szerint ez az előrejelző modellek számára fontos információ, de a járványügyi intézkedések jobb célzását is lehetővé teszi majd, hiszen a kutatás reprezentatív az ország hét régiójára és az egyes korcsoportokra tízévenkénti bontásban.
A reprezentatív mintavétel nem példa nélküli a világban, de elég egyedinek számít. „Szlovéniában nemrég zárult egy hasonló vizsgálat, más országokban inkább kisebb területeken végeztek ilyet, például Bécsben vagy Kaliforniában. Izlandon volt még országos mérés, de ott csak PCR-vizsgálatot csináltak, az átfertőzöttséget nem nézték” – magyarázza Vokó Zoltán. A magyar mintába bekerült állampolgárokon egy PCR-tesztet és egy egyszerű szerológiai tesztet végeznek el, de a vérmintákat megőrzik, így a későbbiekben, ha a teszt rendelkezésre áll majd, a kifinomultabb, kvantitatív szerológiai ELISA-vizsgálatot is meg tudják csinálni. „Ez fontos információkat ad majd az immunválasz erősségéről, de azt is megnézhetjük, hogy egyes genetikai jellegzetességek vagy, mondjuk, a dohányzás hogyan befolyásolják a betegség kockázatát” – mondja Vokó.
Tájékoztatása szerint a PCR-tesztekhez egy kínai vállalat kitjét, a szerológiai teszthez pedig egy amerikai antitesttesztet használnak. (Vokó Zoltán eredetileg megnevezte a két céget, de a nyilatkozatnak ezt a részét a Semmelweis Egyetem kommunikációs igazgatósága később visszavonta.) „A vizsgálatokon mindkét teszt rendkívül megbízhatónak bizonyult, érzékenységi és specificitási értékeik is közelítik a 100 százalékot” – mondja Vokó. (Az érzékenység azt mutatja, mekkora százalékban találja meg a teszt a valós fertőzötteket, a specificitás pedig azt, milyen arányban jön ki negatív eredmény, ha az alany valóban nem fertőzött.) Az már eldőlt, hogy a reprezentatív vizsgálatot megismétlik, alapvetően új véletlen mintán, de lesz egy alminta is azokból, akik már a mostani kutatásba is bekerültek. Hogy a megismételt felmérésre pontosan mikor kerül sor, az Vokó Zoltán szerint a járvány alakulásán is múlik.
A döntéshozók munkáját modellezéssel segítő csapat tagja, Ferenci Tamás szerint a reprezentatív kutatás tudományos szempontból legfontosabb eredménye az aktuálisan fertőzöttek számának megállapítása lesz, ebből ugyanis látni fogjuk, mekkora a fertőzöttek aluldetektálásának mértéke. Lényeges az átfertőzöttségi adat is, de Ferenci nem gondolja, hogy például a kijárási korlátozás további lazításáról ez alapján döntenének a kormányban, „itt sokkal inkább a járvány dinamikája fog számítani, mint egy pillanatkép”. A vizsgálatnak végleges eredménye május végén lesz, de részadatokat valószínűleg már korábban, akár ezen a héten közzétesznek.
Tünettel vagy anélkül
Ferenci is úgy látja, Magyarország az ezer főre jutó tesztek számában a lista végén kullog Európában, de most legalább a remény megvan a javulásra. Úgy tűnik, a döntéshozók elfogadták a szakmai érveket, és elhárultak a technikai akadályok is a tömeges tesztelés elől. „Annyi hadititkot elárulhatok, hogy nem a gépek vagy emberek számával volt a fő gond, hanem hiány volt az érzékeny teszteléshez szükséges reagensből, ahogy egyébként a világon szinte mindenütt” – magyarázza.
A szűkös időkben azonban komoly hibákat is elkövethetett a kormány, erre utal legalábbis, hogy két kínai gyorsteszt, amit vélhetően tömegesen szereztek be, teljesen használhatatlannak bizonyult. A Semmelweis Egyetem kutatói (köztük Merkely Béla rektor) az Anhui és a Clungene gyorstesztekről állapították meg, hogy azok alkalmazása „a Covid-19-fertőzés differenciáldiagnosztikájában szakmailag vállalhatatlan. 100 fertőző/fertőzésen átesett betegből az Anhui teszttel 33, a Clungene teszttel 35 személyt lehet azonosítani. Egyben 100 nem fertőző/fertőzésen még át nem esett személyből tévesen érintettséget jeleznek 27, illetve 15 esetben.”
Falus András szerint ez nem feltétlenül azért van, mert a tesztek bóvlik; az is elképzelhető, hogy a kínai Vuhanban még kicsit másképp nézett ki a vírus, így az ott kifejlesztett teszttel nem lehet megbízhatóan azonosítani az európai betegekben termelődő antitesteket. Mindenesetre érdekes, hogy az Országos Mentőszolgálat honlapján még lapzártánk idején is szerepelt a két kínai teszt leírása és az az utasítás, hogy az általuk pozitívnak jelzett személyeket „PCR-vizsgálat hiányában fertőzőnek kell tekinteni, és ennek megfelelően kell elkülöníteni”.
Hogy PCR-tesztből milyet használnak a hivatalosan akkreditált laborok, arról nincs pontos információnk, bár a Hybribio nevű kínai gyártó áprilisban a honlapján azt közölte, hogy eladott 30 ezer tesztet Magyarországnak. A Közbeszerzési Értesítőben összesen két koronavírusteszt-beszerzésnek van nyoma, mindkettőnél a Semmelweis Egyetem volt az ajánlatkérő, de csak a viszonteladó cégek vannak feltüntetve, az nem, hogy ki gyártja a szóban forgó teszteket. Március 27-én 100 ezer antitestalapú gyorstesztet és 30 ezer PCR-tesztet (illetve izoláló kitet) vettek 1,4 millió euró plusz áfáért, majd április 6-án újabb 20 ezer darab, közelebbről meg nem nevezett Covid-tesztet vételeztek (ennek az ára nem állapítható meg, mivel a közbeszerzésnek része volt egy csomó további eszköz is). Akkreditált labort egyébként 12 szolgáltató működtet az NNK nyilvántartása szerint, bár közülük három kórház csak a saját betegeit és dolgozóit szűri, a többibe területi felosztás alapján küldik a lakossági mintákat.
A jelenleg is érvényes tesztelési protokoll igencsak megszorító: kötelezően csak a fekvőbeteg-intézményben ellátott gyanús eseteket tesztelik. Ahhoz, hogy valaki gyanús esetnek számítson, vagy olyan súlyos tüneteket kell produkálnia, hogy kórházi kezelésre szoruljon, vagy az enyhébb tünetek mellett igazolnia kell, hogy a közelmúltban külföldön járt vagy kapcsolatban állt igazoltan fertőzött beteggel. Az eljárásrend szerint tünetmentesen csak az egészségügyi dolgozókat lehet tesztelni, amennyiben járványügyi megfigyelés alatt állnak (azaz megfelelő védőfelszerelés nélkül kerültek kapcsolatba koronavírusos beteggel).
Bár az NNK szakmai vezetője már áprilisban belengette, hogy változtatnak a tesztelési stratégián, az eljárásrend lapzártánkig nem módosult. Ötletek pedig lennének arra, hogyan lehetne jobban szűrni. „Le lehetne például tesztelni a fertőzöttek kontaktusait, függetlenül attól, hogy mutatnak-e tüneteket; vagy a kontaktussal nem rendelkező, de tünetes betegek közül a kevésbé súlyos, kórházi ápolásra esetleg nem szoruló eseteket is tesztelhetnénk. A WHO és az Európai Betegségmegelőzési és Járványvédelmi Központ ajánlásai is hangsúlyozzák, hogy az ország lehetőségeihez, járványügyi helyzetéhez és céljaihoz szabott tesztelésre van szükség” – mondja Ferenci Tamás. Az MTA koronavírussal kapcsolatos ajánlása az egészségügyi dolgozókat és a veszélyeztetett csoportok tagjait javasolja tesztelni, illetve a járvány alatt minden kórházi ápolásra szoruló beteget is.
Utóbbit a kormány némileg túl is teljesítette – május elején Kásler Miklós miniszter elrendelte, hogy a járóbeteg-ellátás egy sor nem sürgős beavatkozására is csak negatív PCR-teszt után kerülhet sor. Egy lapunknak nyilatkozó szakértő szerint, ha az utasítást komolyan vennék, akkor csak az emiatt végzett tesztek napi száma jócskán meghaladná az eddigi 5 ezres csúcsot – talán nem véletlen, hogy Kásler az elmúlt két hétben több lépcsőben lazított az eredeti előírásokon.
