Magyar Narancs: A kórházak és az egészségügyi tárca közötti viszály a finanszírozás módja miatt alakult ki, vagy egyszerűen keveslik a pénzt az intézmények?
Skultéty László: A kettő időben egybeesik, de a hadiállapot lényegében nem az elosztás módjáról szól, hanem a pénzről. A tárca úgy gondolta, hogy ezen a szinten már teljesen mindegy a finanszírozás technikája, mert ennyi pénz úgysem elég semmire, akkor viszont egyszerűbb bázisfinanszírozást alkalmazni.
MN: Mi az alapvető különbség a mostanában sokat emlegetett bázis- és a teljesítményfinanszírozás között?
SL: A bázis- vagy fix finanszírozás sokkal primitívebb technika. Ilyenkor minden intézmény előre tudja, hogy a következő évben, hónapokra lebontva mennyi pénzt fog kapni. Mielőtt a 90-es évek közepén bevezették a teljesítményfüggő finanszírozást, ez valamilyen korábbi hagyománytól és az intézmény vezetőjének lobbierejétől függött. Ha most ehhez vissza kellene térni, nyilván valahogy az előző évek átlagát lehetne bázisnak tekinteni. Ebben az esetben mindenki nagyjából annyit dolgozik, amennyit akar, hiszen úgyis ugyanazt az összeget kapja. Ha a pénz kevés, akkor visszafogják a teljesítményüket, mert így sokkal jobb körülmények között tudnak dolgozni. Nem nagyon tudni olyan technikáról, ami bázisfinanszírozás esetén valamelyest kordában tartja ezt az érdekérvényesítést, tehát hogy a várólistákat növelve minimalizálják a teljesítményüket. A teljesítményfüggő finanszírozás bevezetésével annak idején Magyarország élen járt. Az alapja, hogy bizonyos homogenizált betegségcsoportok (HBCS) kezelésének határozzák meg az átlagos költségét, és annak megfelelően a biztosító által az intézménynek fizetendő díját. Azaz a beteg ellátása a betegség típusa, súlyossága, az esetleges szövődmények alapján valamilyen súlyszámnak felel meg, s a jogszabály mindig meghatározza a súlyszám árfolyamát, a kórházak pedig a jelentett teljesítmény alapján kapják a pénzt. De a HBCS-finanszírozás lényegéhez tartozna, hogy időnként revízió alá vennék a betegségcsoportok leosztását és a súlyszámokat is, viszont Magyarországon tételes költségfelmérés nyolc éve nem történt. A finanszírozási pontszámoknak egyre kevesebb a közük a valós költségekhez, amelyik lobbi ügyes volt, az a terület jól van finanszírozva. Ez tehát olyan szofisztikált rendszer, amelynek a rendszeres karbantartása szakértői munkát igényelne.
MN: Viszont a teljesítményfüggő finanszírozásnak vannak egyéb hátrányai, hiszen lehetőséget ad a visszaélésre.
SL: Az egyik probléma a teljesítmény-túlpörgetés, amikor az alacsonyabb szinten is meggyógyítható betegeket marketingeszközökkel csábítják a kórházak a szakrendelőn keresztül, vagy akár a háziorvosokkal együttműködve. Ezt a teljesítményvolumen-korlát (tvk) - amikor bizonyos teljesítmény felett kevesebb, majd semennyi finanszírozás nem jár - meglehetősen viszszafogta. Ma már inkább a betegek kerülése a kórházak érdeke.
MN: Más eszköz erre nem volna? Hiszen a tvk mégiscsak a teljesítményösztönzés logikáját támadja.
SL: Ez alapvetően a jó árrendszer kérdése: ha a járóbeteg-ellátásban magasabb volna a fedezet, akkor megérné ott meggyógyítani, akit lehet. Másrészt biztosítani kell, hogy a beteg meggyógyítása, és ne csak az ellátása legyen a szolgáltató érdeke: vagyis ugyanazt a gyógykezelést csak egyszer finanszírozzák, amennyiben csak egyszer van rá szükség. Voltak is ilyen törekvések, de ez a típusú ellenőrzés nem igazán működik. Gyakran emlegetik az úgynevezett vattabetegeket is: a kórházi adatbázisokban rengeteg betegnek megvan a tajszáma, egyéb adata, amivel le lehet jelenteni finanszírozásra akkor is, ha ott sem volt. A betegnek 2007 óta alá kell írni a zárójelentést és a finanszírozási kalkulációt, tehát elvileg ez is ellenőrizhető, mert van róla dokumentum. Az elektronikus tajkártya további korlátozást jelenthetne, mert kvázi digitális aláírásként működne. Fontos megemlíteni az ellátások kiüresítésének lehetőségét, hiszen az intézmény a maximális fedezet érdekében igyekszik a lehető legkevesebbet beletenni a gyógyításba. Ennek egyik korlátozó tényezője a szakmai minimumfeltételek meghatározása, hogy legalább a humán és tárgyi infrastruktúra rendelkezésre álljon. A másik volt elvileg a verseny, amíg a betegek szabadon vándoroltak, és nem volt tvk sem, tehát a jobb hírű orvost, intézményt keresték fel, s ez minőségre ösztönözte a kórházakat. De korlátos forrásból történő központi finanszírozás esetén a verseny kissé drága, mert ahhoz többletkapacitást kell finanszírozni. Ahogy az elmúlt években folyamatosan csökkent a rendelkezésre álló forrás, a versenyt kiiktatták a rendszerből: a betegek szabad vándorlását jogszabállyal korlátozták, és ma már az ellátás kiüresítését sem bánja a politika. Az Egészségbiztosítási Felügyelet bevetésével próbáltak meg őrködni valamennyire efelett, de inkább csak a botrányokat kezelték.
MN: A gyógyító-megelőző ellátásokra fordítható 714 milliárd menynyivel jelent kevesebbet a korábbi években rendelkezésre állónál?
SL: Az ágazatra 2006 óta hatalmas fiskális nyomás nehezedik, mivel a konvergenciaprogram vállalta, hogy három év alatt a GDP 0,9 százalékával csökken a teljes egészségügyi kiadás. Ha a 2005-ös szintet vesszük alapul, akkor a gyógyító-megelőző kassza reálértéken 2007-re annak 92 százaléka volt, idén pedig 85 százalék körül alakul.
MN: Miért csak most derült ki, hogy a pénz nem lesz elég év végéig?
SL: Áprilistól él az új finanszírozási rendszer, de mivel az OEP csúsztatva fizet, ez először a júliusi kifizetéseknél jelentkezett. Eszerint a tvk 70 százalékáig jár a súlyszámnak korábban megfelelő pénz, onnantól gyakorlatilag fix finanszírozás van. Az addigi teljesítést 146 ezer forintos súlyszámárfolyamon fizették ki, a maradék pénzt elosztva az összes maradék súlyszámmal már csak 70 ezer forintos árfolyam jött ki. Ez 60 milliárdos spórolást jelentett a korábbi szisztémához képest. Áprilisban mindenki elmondta, hogy mennyivel kevesebb pénz van az egészségügyben, de a minisztérium áprilistól júliusig folyamatosan azt szajkózta, hogy többet kaptak, mint tavaly - és ez egészen júliusig igaz is volt. Az egyik oldal verte az asztalt, a másik meg látszólag nem értette, miről van szó. Júliusban aztán már nominálisan is kevesebbet kaptak a kórházak, mint tavaly, és erre jött még a mostani 15 milliárd forintos zárolás, ami végképp kiakasztotta a szakmát. Az év egészére nézve a 60 milliárd mínusz kevesebb mint 10 százalékos csökkenés ugyan, de ha ez csak a második fél évben jelentkezik, akkor majdnem 20, a zárolással együtt pedig az utolsó négy hónapra már 30 százalékos elvonás. Innentől kezdve az intézmények tényleg megtehetnék, hogy csak a sürgős ellátásokat nyújtják, a többieknek tessék várni januárig.
MN: Ezekből a számokból hogyan kalkulálták ki a kórházak, hogy éppen 25,5 milliárdra volna még szükségük?
SL: Nem tudom, hogyan jött ki, a 60 milliárdos elvonáshoz képest nem sok, gondolom, megegyezésre törekszenek. Szeretném viszont megjegyezni, hogy az egyensúlyi feszítésben lévő ágazatban, ahol a kapacitás is túlméretezett, az ellátási struktúra is a feje tetején áll, hiba volt úgy csökkenteni jelentősen az egészségügyi járulékot, hogy közben nem szűkítik a biztosítási csomagot. Ezt a hibát korábban a Fidesz-kormány is elkövette, a mostani kormány pedig újra - pont az a válságkezelő kormány, amelyik egyfolytában a hiánycélért küzd.
MN: A járulékcsökkentés miatt kieső pénzt akarja a kormány a megemelt fogyasztási adókból pótolni.
SL: Erre van az a rendszerkonformnak tűnő technikai megoldás, hogy az állam járulékot fizet a munkanélküliek, gyeden-gyesen levők stb. után. Valahogy kitalálják, hogy az fejenként havonta ennyi meg ennyi, ha több kell, akkor meg kétszer annyi. Amikor megtakarítása volt az egészségügyi kasszának, akkor pont fordítva játszották ezt, azóta onnan kell fizetni a gyedet. Természetesen minden ágazat arra törekszik, hogy olyan címzett forrásokat szerezzen, ami nem függ a politika és a költségvetés aktuális helyzetétől. Van, ahol ezért közvetlenül az egészségügybe irányítják a dohánytermékek és alkohol adóját, ha már a fogyasztásuk egészségkárosodást okoz.
MN: Mindenesetre most ennyi a pénz, és ki tudja, mikor lesz több. Elkerülhetetlen a minőségromlás?
SL: Lehet ezt ennyiből működtetni, csak más struktúrában és más kapacitással. De én nem tartom kőbe vésettnek, hogy ennyi lesz a pénz, mert még zajlik az alku a felek között, és nagyon komoly összefogás van a szolgáltatói oldalon. Arról nem beszélve, hogy fut néhány nagyberuházás, ahol az uniós támogatásnak a fenntarthatóság is feltétele.
MN: Milyen szerkezeti átalakításra volna szükség, hogy ki lehessen jönni ebből a keretből?
SL: Talpára kellene állítani az ellátási szintek fordított piramisát, de ehhez hiányzik a költséghatékonyság érvényesítése: az orvost nem érdekli a pénz, ő a maximumot akarja adni, a szolgáltató pedig maximális bevételt akar minimális költség mellett. Ezért kísérleteztek az irányított betegellátási rendszerrel, amikor a biztosító és az ellátók közé ékelődött ellátásszervező folyamatosan monitorozta, hogy a beteg miért ment háziorvos helyett szakrendelőbe vagy kórházba. Amit egyébként az OEP is tudna ellenőrizni, de itt érdekeltség volt mellé téve, mert a megtakarítást visszaforgatták hozzájuk, amiből életmódprogramokat, orvosi továbbképzéseket tartottak. Volt, ahol ez jól működött, de a jelenlegi felkészültségüket, adminisztratív terhelésüket és érdekrendszerüket tekintve a háziorvosok általában nem alkalmasak erre. Járóbeteg-szinten is sokkal több mindent el lehetne végezni egynapos ellátás keretében, amihez felesleges kórházba irányítani a beteget. Ha ilyenkor a kórház ugyanazt az öszszeget kapná érte, mint amennyit a járóbeteg-ellátás esetén fizetnek, mindjárt nem érné meg feljebb tolni a kezelést.
MN: Ennek viszont nem örülnének a kórházak.
SL: Az egészségügyet érintő kérdések legnagyobb része a különböző szakmai és szolgáltatói lobbikon vagy a helyi, polgármesteri lobbikon bukik meg: "Az én kórházamat nem lehet bezárni, még akkor sem, ha összesen 20 ágyon, alacsony minőségen folyik a munka."
MN: A fekvőbeteg-kapacitások mennyire túlméretezettek? Az elmúlt tíz évben ugyanis többször volt ágyszámleépítés, legutóbb néhány kórházat is bezártak.
SL: Nem lehet úgy sok kórházat bezárni, hogy mellette a járóbeteg-ellátást nem fejlesztik, mert az tényleg oda vezetne, hogy a betegek nem kapnának sehol ellátást. Már Molnár Lajos is, de Székely Tamás is úgy kommunikálták, hogy csökkenteni kell a fekvőbeteg-kapacitást és növelni a járót, csakhogy az utóbbira nem nagyon volt példa. Vannak zöldmezős beruházások, ellátatlan területeken átadtak néhány pár szakmás, felcicomázott szakrendelőt, de a szükségesnek a töredéke sem valósult meg. Mivel Magyarországon a kórházbezárás tabu, előálltak azzal, hogy aktív ágyak helyett legyenek krónikus ágyak, mert az sokkal kevesebbe kerül. Csakhogy ennyire jelenleg nincs szükség, az adatok azt mutatják, hogy ezek most sem kellően kihasználtak. Azt is jól látták, hogy néhány szakkórházon kívül Magyarországon gyakorlatilag nem létezett rehabilitáció. Még mindig az a helyzet, hogy a kórház meggyógyítja a súlyos beteget, aztán hazaküldi, ahol visszaromlik a páciens állapota, továbbra sem tud dolgozni, vagy nem lesz önellátó. De a humánerőforrás a meglévő kapacitáshoz igazodott, és hiába növelték többszörösére a kapacitást, ha sok év, mire valakiből rehabilitációs szakorvos lesz.
MN: Akkor ez pótcselekvés volt, hogy kórházat se kelljen bezárni, de spórolni is lehessen?
SL: Igen. A másik, hogy ha valamelyik intézmény jól dolgozik, és ugyanazt a teljesítményt jóval kevesebb ágyon is meg tudná valósítani, akkor ezt nem tudja megtenni. Ilyenkor ugyanis a csökkentéssel arányosan lejjebb veszik a teljesítményvolumen-korlátját, holott eddig is azért voltak kihasználatlanok az ágyak, mert a tvk arányaiban alacsonyra van belőve. Ez is azért van így, hogy ha akarnának, se jöjjenek betegek, mert nincs pénz. Amikor Székely Tamás arra hivatkozik, hogy kevés ilyen igény érkezett az intézményektől, annak részben ez az oka. Másrészt elég korlátozottan teszi számukra lehetővé a jogszabály, hogy belső, osztályok közötti átrendezéseket hajtsanak végre.
MN: Mit lehetne tenni a mostani helyzetben?
SL: A hosszú távon megteendő dolgokhoz nagy politikai konszenzus vagy kétharmados parlament kell. Rövid távon arra volna lehetőség, hogy néhány intézményt bezárjanak, és a felszabaduló pénz az ágazatban maradjon. Középtávon a járóbeteg-ellátást lehetne gyors ütemben fejleszteni - sajnos minden jelentős átalakításhoz az elején sok pénz kell. Ha ez sikerülne, akkor be lehetne zárni akár 40-50 kisebb kórházat. Rácz Jenő miniszterségének legvégén elhangzottak erre utaló megfogalmazások konferenciákon. A szabad demokrata vezetésű tárca aztán teljesen más álláspontot képviselt: nem a politikának kell ezt megoldania, jöjjenek az érzéketlen biztosítópénztárak, számolgassanak, és végezzék el ők a véres munkát. Az MSZP viszont hamar meghátrált, és a szakma sem volt egységes állásponton, sőt inkább a negatív következményeket hangsúlyozta. A politika pedig azóta sem meri vállalni a döntés felelősségét.
