Új kórházi struktúra

Egyenlők és egyenlőbbek

  • Mészáros Bálint
  • 2012. augusztus 12.

Belpol

A megváltozott kórházi beutalási rend az ígéretek ellenére nem jelent elmozdulást a minőségi ellátás és az egyenlő hozzáférés irányába. Sőt, a finanszírozás átalakítása nélkül megint csak a kivételezettek fognak jól járni.

Az egészségügyi vezetés kommunikációja szerint július elseje fordulópontot jelentett az egészségügyi rendszer működésében. Szócska Miklós államtitkár új struktúráról beszélt, ahol az ellátások a valós szükségleteken alapulnak, a cél tehát az, hogy "minden magyar állampolgár földrajzi és anyagi helyzetétől függetlenül megkaphasson minden ellátást". Az emberi erőforrások minisztere, Balog Zoltán szerint olyan időket élünk, amikor az egészségügyben jelentős átalakításokat kell végrehajtani: így volt ez egykor a fertőtlenítés bevezetésekor is (?), most pedig kialakulóban van a fenntartható, magas színvonalú és igazságos egészségügyi ellátás. A Kórházszövetséget elnöklő Rácz Jenő a régóta esedékes nagy reformot szintén elérkezettnek véli, hiszen egységesen állami az intézményrendszer, a változtatásokhoz pedig végre van "konkrét stratégia, taktika és erő".

A teljes megújulásról prezentált vízió komolyságát nem erősíti, hogy bár a honi egészségügy egyik legfőbb problémája a betegek indokolatlanul magas szinten történő kezelése, az alap- és a járóbeteg-ellátás preferálásáról még csak szó sincs. Sőt az előbbi reálértéken, az utóbbi terület viszont nominálisan is kevesebb forrásból részesül ezután. A legeredményesebb - és legolcsóbb - "gyógyítást", a megelőzést pedig már felemlegetni is kár, hacsak a chipsadónak nem tulajdonítunk csodatévő hatást. Változás egyedül a fekvőbeteg-ellátásban lesz: átrajzolták a kórházak ellátási körzeteit, illetve ezzel összefüggésben a beutalási rendet, azaz hogy adott település lakóinak az egyes betegségeikkel melyik kórházba kell befeküdniük. A betegutak átírását új egészségügyi struktúrának nevezni önmagában is túlzás, főleg, ha a megvalósulása is igen esetleges.

A nagyobb jobb

Az egyetlen biztos pont, hogy a kórházi struktúrát némileg centralizálták. Tizenöt kórházban megszüntették az aktív ellátást végző osztályokat (nyolc helyen az összeset), tehát akik eddig oda "tartoztak", azokat a július elsejétől számított egy hónap türelmi idő leteltével máshova küldik a háziorvosok kezelésre. A karcsúsítással két és fél ezer aktív ágy - az eddigi öt százaléka - szűnt meg, helyettük egynapos sebészetet vagy járóbeteg-szakrendelést lehet kialakítani. Ebből az is következik, hogy az átalakítás csak módjával alkalmas spórolásra, hiszen a költségek nagy részét az épületek fenntartása és a személyzet bére teszi ki, kórházbezárás és elbocsátás pedig nem lesz. (Szócska Miklós a Figyelőnek hárommilliárdra becsülte azt a megtakarítást, ami az új funkciók alacsonyabb finanszírozásából adódik.) Az aktív ellátás központosításával inkább az a cél, hogy a kis esetszámú osztályok helyett a több esetet ellátó, nagyobb rutinnal rendelkező, ezért valószínűleg eredményesebb osztályokon kezeljék a betegeket. A dolog hátránya, hogy bizonyos ellátások így messzebb kerülnek a betegek lakóhelyétől, de ha ezzel nő a gyógyulás esélye, akkor persze megéri.

Az egészségügyi kormányzat állítása szerint az aktív ellátás ott szűnt meg, ahol az éves esetszám nem érte el a meghatározott minimumokat. Az állítás valóságtartalmát ellenőrizni képtelenség: az efféle változtatások előkészítéséről a közvélemény semmit nem tudhat. Ugyanígy volt ez 2007-ben is, amikor az aktív ágyak számát a mostaninál jóval drasztikusabban, a negyedével csökkentették. A bezárandók listájáról lekerülni is úgy lehetett most, mint öt éve: akkor jó szocialista kapcsolatok kellettek hozzá, most a KDNP és a Fidesz erős emberei tudtak megmenteni intézményeket (ilyenkor általában a kórház szervezetileg integrálódik egy másik, nagyobb intézménybe, ami tényleges változást aligha jelent). És persze ahogy azt sem lehet tudni, hogy miért volt az adott helyeken kicsi az éves esetszám (rossz hírű volt az intézmény?, nem volt elég orvos?, nem volt pénz?, arrafelé nincsenek betegek?), a korábbi központosítás után sem volt, és nyilván a mostani után sem lesz arról semmiféle felmérés, hogy ezután vajon minőségibb ellátást kapnak-e a betegek, vagy csak többet utaznak a semmiért. Az efféle döntések indokoltsága mifelénk az egészségügyi vezetés bemondásán alapul.

A betegutak ugyanakkor nem csak az aktív osztályok és intézmények megszüntetése miatt változnak. Június elsejétől hatályos ugyanis a személyi és tárgyi minimumfeltételeket előíró rendelet módosítása - ez nagyjából annyit szigorít, mint az az óriási felháborodást kiváltó rendelet, amit még az előző kormány idején Székely Tamás egészségügyi miniszter hirdetett ki, de miután az a Fidesz szerint katasztrófahelyzetet okozott volna, Szócska Miklós egyik első intézkedéseként visszavonta. A most már érdekes módon veszélytelennek számító szigorítás egyetlen lényegi újítása, hogy különböző progresszivitási szinteket definiál (1-es, 2-es, 3-as, de középszinten bizonyos szakmáknál megkülönbözteti a 2a és 2b szinteket is), azaz előírja, hogy az egyes orvosi szakmáknál a különböző bonyolultságú ellátások végzéséhez mennyi orvosra, ápolóra, kisegítő személyzetre és milyen berendezésekre, eszközökre van szükség. A kórházakat nyilatkoztatták, hogy az egyes osztályaik melyik progresszivitási szintnek felelnek meg (a hiányosságokat novemberig még lehet pótolni); a beteg beutalása pedig attól is függ, hogy a kezelése bonyolultságához milyen progresszivitási szintű ellátásra van szüksége, és ilyen szintű osztály melyik kórházakban található. Azt viszont egyelőre értelmetlen volna elemezni, hogy mennyire racionálisak az új betegutak, vagy az új ellátási körzetek jobbak-e a régieknél: a papíron szereplő betegirányításnak a valósághoz az égvilágon semmi köze nincsen.

Parkoló a betegúton


Parkoló a betegúton

Fotó: Németh Dániel

Régi nóta

A tényleges ellátásra ugyanis - nem túl meglepő módon - ott kerül sor, ahol pénz van rá, ingyen a kórházak legalábbis nem szívesen dolgoznak. Egy adott kezelésért természetesen minden kórháznak ugyanannyit fizet az egészségbiztosító, de a beavatkozások számának van felső korlátja: az ún. teljesítményvolumen-korlátot (tvk) meghaladó kezeléseket már nem finanszírozza a biztosító. A kórházak éves tvk-ját a minisztérium határozza meg (az osztályok közötti leosztást már az intézmény vezetése dönti el), és ezzel az ellátható betegek számát is jórészt behatárolja. Akinek olyan kórházba szól a beutalója, amelyik kimerítette a keretét, az felkerül a várólistára, és akár évekig várhat. Vagy egy másik, jobban eleresztett intézményt választ (amit egyelőre megtehet, bár a választási lehetőség korlátozása mostanában egyre gyakrabban merül föl).

Jelenleg tehát a hangzatos szólamok ellenére nem a pénz követi a beteget, hanem épp fordítva, ráadásul a finanszírozás korántsem csak a betegszámot határozza meg. Mivel a valóságban viszonylag ritkán előforduló, bonyolultabb esetek speciális szaktudást és felszereltséget igényelnek, az ilyenek ellátásáért több pénz jár - és bizony, a betegségek hajlamosak nagy számban progresszívvé "válni". Amelyik térségben van progresszív ellátásra alkalmas intézmény (ez általában egyetemi klinika vagy megyei kórház), ott az meg is telik, míg ahol ilyen nincsen a közelben, ott valahogy az esetek is egyszerűbbek, miközben a lakosság sem betegebb. Ezen önmagában nem változtat, hogy most több szintre osztották a progresszivitást: arra továbbra sincsen pontos előírás, hogy melyik eset melyik szinthez tartozik, pláne nincs ellenőrzés, hogy objektíve tényleg oda tartozik-e. E viszonyok következtében az eddigi kutatások azt mutatták ki, hogy a betegszám, a lakosságszám és a finanszírozás mértéke között semmilyen logikus összefüggés nincs: az egyik kistérségben élők két-háromszor gyakrabban kerülnek kórházba, mint a másik (akár szomszédos) kistérségben lakók, a harmadikban pedig két-háromszor többe kerül az egy lakosra vetített kórházi kezelés, mint a negyedikben. De még ezek között sincsen szakmai összefüggés: kis esetszámhoz tartozhat nagy költés is, és fordítva. Magyarország méretéből adódóan e különbségeket az egyes régiókban élők eltérő egészségi állapota nyilvánvalóan nem magyarázhatja, és még az sem igaz, hogy a legszegényebb kistérségek egyaránt alulfinanszírozottak, vagy a főváros valamennyi lakosa a nyertesek közé tartozna.

A káosz oka természetesen az a "lobbitevékenység", amelyet, lévén a magyar társadalom egyik alapvető szükségletét érinti, akár egészségügyi maffiának is lehet nevezni. Még akkor is, ha a vezető-orvosi, szakkollégiumi, kórházigazgatói vagy parlamenti képviselői érdekérvényesítés célja nem (elsősorban) a profitszerzés, hanem a rang, a szakmai előmenetel, a hatalom, a presztízs, a befolyás. Ezen semmit nem változtat, hogy mostantól az interneten megtekinthető, hogy X település lakója Y betegségcsoportba tartozó, mondjuk progresszív 2-es szintű nyavalyájának hivatalos ellátó helye Z kórház. Mivel a magyar politikai elit és a társadalom döntő többsége szerint a forráselosztást és a betegútszervezést nem lehet profitéhes magánbiztosítókra bízni, a rendteremtést csak az állam végezheti el. Van is arra nemzetközi példa, hogy egy független intézményre bízzák a feladatot, de nálunk független intézmények mostanra amúgy sem nagyon maradtak, nemhogy újabb létrehozására lehetne számítani. Ennélfogva csak abban lehet nem kis naivitással bízni, hogy az egészségügyi államtitkárság valamelyik alegységében valami csoda folytán a lakossági szükségleteket veszik alapul, és nem a jól szituált haverok nyomulását.

Ellenkező esetben, ha továbbra is a szakmai berkekben csak orvosbáróknak nevezett erős emberek (ugyanazok, mint eddig, vagy mások, mindegy) akarata érvényesül, akkor ezután is az ő birodalmaik foglalkozhatnak a sok és sajnos csak bonyolult eljárásokkal kezelhető beteggel (a becslések szerint csak az indokolatlanul progresszívnak minősített esetek évente 60-80 milliárdos pazarlást jelentenek). Egy következő kutatás akkor majd arra jut, hogy a betegek jelentős része "progresszív 3"-as besorolású osztályokon gyógyul egy vagyonért, miközben az ilyen bonyolult esetek aránya a nemzetközi tapasztalatok szerint jó, ha öt százalék. Talán majd azt is ki lehet mutatni, hogy a progresszivitási szintekhez tartozó minimumfeltételekről olyan szakkollégiumi tagok döntöttek, akik éppen a kevés számú nyertes kórházban dolgoznak, mely intézmények egyébként a tvk-ról szóló osztozkodáskor is ügyesek voltak. A vesztesek pedig szokás szerint a kevésbé jól "beágyazott" városi kórházak lesznek, ahol pénz és megfelelő progresszivitás híján nem tudnak beteget fogadni, ezért aztán közülük majd jó néhányat megint meg kell szüntetni - anélkül, hogy a beavatkozások eredményességében mutatkozó különbségekről a közvéleménynek bármiféle fogalma volna. Mivel így a fiatal orvosok érvényesülési terepei szűnnek meg - a klinikákra vagy a megyei kórházak "komoly" osztályaira ugyanis nem engedik be őket -, akiben még maradt ambíció, mehet külföldre, ahonnan már jó eséllyel sosem jön vissza. A betegek pedig egyre kevésbé viselik el, hogy évek telnek el, amíg a legegyszerűbb problémájukkal eljutnak egy távoli kórházba. Lassan itt is megjelenik a járóbeteg-ellátásban már régóta erősödő trend: akinek van pénze, a magánellátást választja, akinek nincs, az megszívja.

Majdnem

Az egészségügy valódi és komoly átalakításáról majdnem elterelte a figyelmet az a szenzációs "hír", hogy állítólag engedélyezték a hálapénzt. Valójában persze nem erről van szó: olyasmit engedélyeztek, ami gyakorlatilag nincs is. A már régebben elfogadott, de csak júliustól hatályos új munka törvénykönyve úgy rendelkezik, hogy béren kívüli díjazást ezután csak munkáltatói engedéllyel fogadhatnak el az alkalmazottak. A törvény indoklása példálózó jelleggel a hálapénzt is az efféle díjazások közé sorolja, ezért a kórházigazgatóknak is nyilatkozniuk kellett erről (persze, engedélyezték). A félreértést az okozta, hogy a törvény csak az úgynevezett utólagos hálapénzre vonatkozik (a beteg annyira meg van elégedve az ellátással vagy az orvos hozzáállásával, hogy gyógyulása után hálából valamilyen ajándékot ad neki) - miközben a köznyelv, ugye, nem egészen ezt érti ugyanezen kifejezés alatt. Az természetesen nem állítható, hogy a jogszabályban meghatározott forma egyáltalán nem fordul elő, de nyilvánvalóan az ilyesfajta megoldás elenyésző hányada a "hálapénzes" eseteknek. A hálapénznek nevezett juttatásra a gyakorlatban akkor kerül sor, ha valamilyen, e nélkül nem elérhető egészségügyi szolgáltatást meg akarunk kapni, esetleg hamarabb vagy jobb minőségben akarjuk megkapni. Ez pedig nem más, mint megvesztegetés, azaz bűncselekmény - és mivel a munka törvénykönyve nem írta felül a Btk.-t és a fél magyar jogrendet, ezt továbbra sem lehet engedélyezni. Ettől függetlenül persze hálapénz ugyanúgy létezik, mint eddig - sőt az egészségügyi közforrások csökkenésével a szerepe inkább nőni fog.

Neked ajánljuk