Kegyetlen, bolond világ – Miért hagyja magára a kormány a pszichiátriai betegeket?

Legalább minden ötödik ember depresszióval küzd Magyarországon: nagy részük ellátatlan, vagy látszatellátással kénytelen beérni. Ez töméntelen megelőzhető emberi szenvedést okoz az ország lakóinak. És miközben a döntéshozók az egészségügynek ezt a területét is hagyják pusztulni, a lakosság pszichés állapota elképesztő kiadásokra kényszeríti az államot.

A miniszterelnök bejelentette, hogy depresszióval küzd.

Nem a magyar, hanem a norvég, és nem most, hanem 1998 őszén, ugyanakkor, amikor itthon a mi újdonsült kormányfőnkről, Orbán Viktorról már járta a pletyka: külföldön kezelteti a pszichés zavarát. A bejelentés és a betegség – ami miatt majd egy hónapra kiesett a munkából – egy cseppet sem ártott Kjell Magne Bondevik népszerűségének, viszont erősen hozzájárult ahhoz, hogy Norvégiában csökkenjen a mentálhigiénés zavarok stigmatizációja.

Egy ilyen vallomás Magyarországon még ma is elképzelhetetlen lenne. Pedig a mentális egészségi problémák csoportja az első öt betegségcsoport között van, amelyeket leginkább okolhatunk az egészséges életévek elvesztéséért. A depresszió, a függőségek, a testképzavarok stb. gyakorisága az egész világon emelkedett, és ez váratlanul érte az egészségügyi rendszereket. A depresszió, a leggyakoribb mentális zavar jelenleg a tartós munkanélküliséget okozó betegségek közül globálisan a második legjelentősebb az ENSZ Egészségügyi Világszervezete, a WHO szerint (Magyarországon a harmadik). De még mindig kínos szakemberhez fordulni, sőt, magunknak is bevallani, hogy a bajt nem kívül kell keresni, hanem belül. Márpedig – mint az sokszorosan bizonyított – ezek a gondok nemcsak súlyos lelki, szociális és gazdasági terhet jelentenek, hanem a testi megbetegedéseknek is jelentős kockázati tényezői. Társadalmi szinten pedig nagyon jelentős anyagi veszteség a mentális betegségekre kifizetett táppénz, a munkaképtelenség miatt meg nem termelt GDP, a be nem folyt adó. Kopp Mária és Skrabski Árpád kutatása több mint tíz éve azt mutatta ki, hogy a magyar népesség közel ötödére jellemző a kezelésre szoruló depressziós tünetegyüttes. A helyzet azóta nem javult, mert az ellátás sem javult, sőt. Körülbelül 2 millió magyart kezelni kellene.

Lenne orvosság

Fotó: Mohai Balázs / MTI

A Lélekben Otthon Alapítvány tavaly ősszel konferenciát szentelt annak, hogy mennyire hozzáférhető a mentális problémák egyik leghatékonyabb kezelési módszere, a pszichoterápia. Jellemző, hogy amikor az alapítvány a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelőtől (NEAK, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár utódja) adatokat kért a pszichoterápiás ellátásokra vonatkozóan, a NEAK csak pénzért, 128 ezer forintért adta ki ezeket. (A pszichoterápiás szakma egy része hozzájárult a költségekhez.) Az adatok szerint 2015-ben ambuláns pszichoterápiára az állam mindössze 663 millió forintot költött. Ebben nem csak a depresszióval küzdők államilag finanszírozott pszichoterápiája van benne, hanem az összes, ambuláns terápiában részesülő mentális betegé, 110 ezer főé. Csakhogy mentális zavarral, a depresz­szión kívül például szorongással, testképzavarral, bipoláris vagy borderline személyiségzavarral, szerfüggőséggel vagy akár demen­ciával az adott évben összesen 560 ezer beteget diagnosztizáltak – láthatjuk tehát, hogy tb-finanszírozott terápiához még az ötödük sem jutott hozzá.

A gond nemcsak az, hogy kevesen férnek hozzá a pszichoterápiához, hanem az is, hogy akik eljutnak, azoknak is nagyon kevés kezelés – ülés – jut, tehát a terápiák többsége nem hatékony. A krízisintervenciós terápiáktól az alap-, közép- és hosszú távú terápiákon át a csoportterápiás ülésekig mindent egybevéve az egy betegre jutó terápiák száma 1,3 és 9 között mozog, az átlag 3,6. Ez alig ér valamit. Az a bő további 450 ezer diagnosztizált járóbeteg, aki még ennyi terápiához sem fér hozzá, vagy magánterápiába jár, vagy megelégszik a gyógyszerekkel. A 2 millió mentálisan sérült országában pedig jóval többen maradnak teljesen ellátatlanul, mint ahányan az elégtelen ellátásban részesülnek.

És hogy lássuk a pszichoterápiára költött 663 millió forint helyiértékét: a mentális zavarok 2015-ben mintegy 500 milliárd forint veszteséget hoztak az országnak a Nemzeti Egészségfejlesztési Intézet számításai szerint. (Ebbe a számba beleértendő a betegségek gyógyítására fordított közvetlen kiadás és a betegség, valamint az abból kifolyólag idő előtti elhalálozás által előidézett termeléskiesés is.) Nagyon is megérné tehát, ha az állam többet költene a pszichés zavarok kezelésére.

Mindeközben Magyarország lakossága megvesz évi 560 millió darabot a három legnépszerűbb nyugtatóból és szorongásgátlóból nem kevesebb mint 6,4 milliárd forint értékben, ami a társadalombiztosításnak is belekerül még néhány milliárdjába. Purebl György, a Magyar Pszichiátriai Társaság (MPT) – anyaggyűjtésünk idején még regnáló, azóta leköszönt – elnöke ezekkel a számokkal kapcsolatban azért felhívja a figyelmet arra, hogy igaz ugyan, hogy az egy főre jutó nyugtató mennyisége nálunk jóval nagyobb, mint az Egyesült Államokban, ám ott a betegek inkább antidepresszívumokat szednek. Magyarországon azonban az antidepresszívumokból, amelyek a nyugtatókkal szemben nem csak tünetileg hatnak, még az európai uniós átlagnál is jóval kevesebb fogy. Ez megint csak arra utal, hogy nagyon sok az ellátatlan beteg.

De hogyan lett a pszichoterápia az egészségügy ennyire elhanyagolt mostohagyereke?

Csak humánbefektetéssel

A közkeletű nevén Tündérhegynek hívott pszichoterápiás osztály vezetője, Harmatta János a Magyar Narancsnak felidézte, hogy amikor az osztály 1984-ben elindult, akkor csak Budán már tíz ilyen, pszichoterápiás rendszerű fekvőbeteg-ellátásra szakosodott intézet volt. Ehhez képest ma egész Magyarországon összesen négy pszichoterápiás rezsimű osztály működik, három Budapesten, az egyetlen vidéki pedig Miskolcon. És most van indulóban a Nyírő Gyula Kórház keretén belül működő Országos Pszichiátriai és Addiktológiai Intézetben (OPAI) egy újabb.

Az ilyen osztályokon nincs fehér köpeny, nincs vizit, és nem a hierarchia, hanem a csapatmunka a jellemző. (És az ellátás jellegéből fakadóan hálapénz sincs: a pénzével sem pluszszolgáltatást, sem más minőséget nem tudna vásárolni a páciens.) A Tündérhegy 60, februártól 64 ágyán három hónapig vannak a páciensek fekvőbeteg-ellátásban, ezalatt fejenként 264 óra terápiát kapnak, mert a személyiségzavarokat csak ekkora humánbefektetéssel lehet megmozdítani.

Ahogy a Tündérhegy helyzetére, úgy az országos viszonyokra is jellemző, hogy az ambuláns pszichoterápia (vagyis amihez nem kell befeküdni hosszú hetekre, hónapokra az osztályra, hanem munka mellett, járóbetegként is elérhető) a rendszerváltás óta – akkor a Tündérhegyen 10 ambuláns terapeuta fogadta a pácienseket – fokozatosan lenullázódott. Harmatta becslései szerint az államilag finanszírozott pszichoterápiás órák aránya mindössze 8 százaléka a magánterápiákénak, mert az egészségpolitika gyakorlatilag kiszorította az állami szférából ezt az ellátást. Pedig a magánrendelések virágzása és az árak azt mutatják, hogy igény nagyon is volna rá, de fizetni – és gyógyulni – csak a tehetősebbeknek van módjuk.

A pszichoterápia finanszírozása, akárcsak az egészségügy egyéb beavatkozásaié, pontszámokon alapul. Viszont ezen a területen a pontszámok két évtizede változatlanok, egy terápia óradíját a NEAK 1000–1500 forinttal honorálja. És mióta az egészségügyi intézményeknek gazdaságosan kell működniük, azokat az osztályokat, amelyek csak veszteséget termelnek, bezárják. (Az egyik sikeresen küzdő intézményről, a Napkör Alapítványról lásd keretes írásunkat.) 2006-ban ugyan az OEP maga kezdeményezte a finanszírozás emelését, de az erre irányuló szakpolitikai szándékot elmosták az akkori választások. Azóta nincs javulás e területen. A mentális egészség nem látványos terep a politikusok számára.

De nemcsak a pszichoterápiás, hanem az egész pszichiátriai ellátás siralmas helyzetben van. Az 1001 orvos hálapénz nélkül elnevezésű csoport közel két éve írt Orbán Viktornak, amelyben számonkérték, hogy a miniszterelnök, aki 2014-ben még maga bízta meg a pszichiátriai ellátás átvilágításával a WHO-t, hogy megoldja a magyar lelki egészség drámai helyzetét, a 2014-es választást követően semmit nem tett. Felhívják a figyelmet, hogy a pszichiátria az egészségügynek a legkevésbé technológiafüggő ága, az orvos és a szakápoló maga az eszköz, de már egy teljes generáció hiányzik a pszichiáterek közül.

A finanszírozást már a 2014-es WHO-jelentés is perverznek nevezte: a torz szerkezetben a betegek ellátását nem a szükségletük határozza meg, hanem az, hogy melyik ellátási formát finanszírozza jobban a társadalombiztosítás. Ennek tudható be a közösségi ellátások igen alacsony jelenléte is – mondja Harangozó Judit, az Ébredések Alapítvány vezetője, jóllehet a modern pszichiátria tényként kezeli, hogy az akut, kórházi ágyas kezelés felől érkező páciensek a családok, a környezet bevonásával egy adott ponton túl jóval hatékonyabban tudnak gyógyulni és beilleszkedni saját környezetükbe. A finanszírozás egyik abszurditása az is, hogy a háziorvosok nem írhatnak azonos támogatással pszichotrop gyógyszereket, mint a pszichiáterek, ezért olyan betegeket is tovább kell utalniuk, akiknél ez nem indokolt. A betegjogok is gyakran sérülnek: már akkor is, amikor a háziorvos felírja a nyugtatót, de nem informálja a beteget arról, hogy pszichoterápiát is igénybe vehetne.

Oriold Károly, a Lélekben Otthon Alapítvány vezetője szerint a helyzet még rosszabb. Jellemző példaként említette, hogy balesetben koponyasérülést szenvedett beteg kereste meg őket, mert olyan epileptikumot kapott a kezelése során, aminek antidepresszáns hatása is volt. Sem gyógyszerész, sem orvos nem tájékoztatta erről a hatásról, és nagyon depressziós lett a gyógyszer elhagyásakor. A pszichiátriai osztályokon további gondok merülnek fel: a veszélyeztető betegeket nem mindig tudják elkülöníteni, ezért a sokkal enyhébb betegséggel küzdők biztonsága nem garantált. Alapvető emberi jogok is sokszor sérülnek a pszichiátriai osztályokon és a pszichiátriai betegek számára fenntartott szociális otthonokban is, ahogy erről számos híradás is beszámol. A pszichiátriai gondozók ráadásul már rég nem tudnak olyan szoros kapcsolatot ápolni a betegekkel, mint régen, amikor házhoz jártak a nővérek, hogy az ellátás ne redukálódjon a beteg életterétől elidegenedett intézményre.

A Lélekben Otthon Alapítvány két éve a finanszírozással kapcsolatban megkereste a szaktárcát, ám azt az információt kapta, hogy „az elmúlt években nem került benyújtásra a pszichoterápia támogatására vonatkozó evidencia”, vagyis a hatékonyságára vonatkozó tudományos bizonyíték. Márpedig a szakmai lobbizásnak ez az útja: a kardiológusok tudományos érvei nyomán ma egy EKG-vizsgálatért többet fizet az egészségbiztosító, mint egy pszichoterápiás ülésért.

A finanszírozás emelésén kívül az ellátás javítására, az ellátottak körének szélesítésére több út is kínálkozik. Purebl György fontosnak tartja a finanszírozott pszichoterápiák számának növelését, ugyanakkor nem ezt tekinti az egyetlen járható útnak: reálisan nézve a pszichoterápia nehezen rúg labdába a korlátozott erőforrásokért folytatott versenyben olyan társszakmákkal, mint például az onkológia. Sok esetben az interneten keresztül nyújtott pszichoterápia is megoldás lehet, ha az a bizonyítékon alapuló orvoslás alapelvei szerint történik. Az Európai Unió iFightDepression programja Magyarországon, magyar nyelven is ingyenesen elérhető. Szakember által diagnosztizált enyhe vagy középsúlyos depresz­sziós páciensek vehetik igénybe, akik a terapeuta javaslatára, tőle kapott kóddal jóval költséghatékonyabb pszichoterápiás szolgáltatáshoz jutnak, mintha személyesen kéne találkozniuk az orvossal.

A kulcs az alapellátás

Egy másik út az alacsony intenzitású pszichológiai intervenciók elterjesztése lehet. Ezek olyan egyszerű – és egyszerűen megtanulható – pszichológiai beavatkozások, amelyeket nem kell, hogy klinikai szakpszichológus vagy pszichiáter végezzen. Háziorvos vagy belgyógyász is alkalmazni tudja ezeket, még ha kevés is az ideje. Ilyen módszer például a viselkedéses aktiváció vagy a dekatasztrofizálás módszere. Ezek a depressziós és szorongásos zavarok korai stádiumában jól működhetnek, és megelőzhetik a súlyosabb szorongásos vagy hangulatzavarok kialakulását.

Minden szereplő, és főként a beteg számára a leghatékonyabb az, ha a háziorvos szorosan együttműködik valamilyen mentális zavarokkal foglalkozó szakemberrel – pszichiáterrel vagy klinikai szakpszichológussal. Néhány éve kiváló modellprogram működött Magyarországon: pszichiáterek rendszeresen kimentek a körzeti rendelőkbe, és konzultáltak a háziorvossal azokról a páciensekről, akik ebből a szempontból kihívást jelentettek neki. Egy idő után a háziorvosok magabiztosabbak lettek, és sokkal több esetet felvállaltak konzultáció nélkül is – hiszen könnyen elérhető, biztos segítség állt mögöttük. Márpedig – és ezt már mi tesszük hozzá –, ha egy orvos biztonságban érzi magát szakmailag, akkor nem veszélyezteti a betegét az ő hárító viszonyulása, ami a tünetek jelentéktelenítésével, tehát késői vagy téves diagnózis felállításával járhat.

Az orvosok szakmai biztonságát, könnyebb munkáját, de elsősorban az alapellátás fejlesztését célozta a svájci finanszírozású Alapellátás-fejlesztési Modellprogram. Az ország négy megyéjének szegények lakta régióiban praxisközösségeket hoztak létre, és az azokban dolgozó háziorvosok munkáját gyógytornász, die­tetikus, egészségpszichológus és népegészségügyi koordinátor segítette. Az utóbbiakat a helyiek közül képezték ki OKJ-s tanfolyamon, így elérték, hogy a közösség egyik tagja képviselte a páciensek felé az üzeneteiket. A szakemberek megtanították a gyerekeket és a felnőtteket például a gyümölcsevés vagy a rendszeres fogmosás fontosságára, rávették őket, hogy menjenek el szűrésekre, s mindezt nem katedráról elhintett szavakkal, hanem az érintettek közegének részeként tették. Az egészségpszichológus nem elsősorban a mentális zavarok felismerésére vagy kezelésére volt ott, inkább a testi-lelki jóllét tényezőire irányította rá a figyelmet – de segített tudatosítani az előforduló betegségeket is, mozgósítani a gyógyuláshoz szükséges lelkierőt, vagy támaszt nyújtott a gyászban. Ez a kooperáció látványos eredményeket hozott: az érintett lakosság 80 százaléka részt vett a szűréseken, és csökkent a szakellátásba való továbbutalások száma is. Csabai Márta, a Szegedi Tudományegyetem Pszichológiai Intézetének professzora, a program egyik vezető szakértője a programot nagyon pozitívként értékelte lapunknak. Ugyanakkor – mondta – az egészség-magatartás támogatásán túl jó lett volna, ha a mentális nehézségekkel élőket helyben vagy a közelben el tudták volna látni, ha lett volna hová küldeni őket, ám e tekintetben ezek a térségek kevéssé lefedettek. Hiába fizeti például a társadalombiztosítás a szakrendelőbe utazást vonaton, ha az adott településre csak busz megy. És ez épp elég ahhoz, hogy a legszegényebbek ne kapják meg a szükséges ellátást, de még a diagnózist sem.

A norvég pénzek befagyasztása miatt évekig állt az a mintaprojekt, amelynek célja kifejezetten a mentális egészség fejlesztése volt. Végül 2016-ban elindult, és egy évig tartott. Kerestük a projektgazda Országos Közegészségügyi Intézetet, hogy mik a főbb tapasztalatok, de érdemben nem reagáltak. Így arra tudunk hagyatkozni, ami már korábban megjelent a sajtóban: kísérleti jelleggel hat járásban alakítottak ki lelki egészségközpontokat, amelyek felmérték a lakosság mentális egészségének jellemzőit, problémáit, kialakították a mentális egészséggel kapcsolatos hálózatot, és feltérképezték a helyi jó gyakorlatokat és a megoldási, fejlesztési lehetőségeket. A problématérképen jól kirajzolódik, hogy a mentális betegségekkel kapcsolatos előítéletek igen súlyosak, és összefüggenek az elégtelen lakossági ismeretekkel.

Mindezen körülmények között fontos az a hír, amelyet Purebl György osztott meg velünk: a Magyar Pszichiátriai Társaság idei tevékenységének fókuszában az áll, hogy elérjék a pszichoterápiáért járó, húsz éve változatlan állami támogatás összegének emelését. Meg akarják találni a módját, hogy a pszichoterápia sokkal jobban hozzáférhető legyen az állami ellátásban. Jelenleg folynak az MPT-nél a számítások a finanszírozással kapcsolatban. Ebben a munkában tudomásunk szerint a Pszichoterápiás Tanács is részt vesz. Hamarosan elkészül a NEAK felé benyújtható konkrét finanszírozási kérelem. Ezt ugyan támogatnia kell egy szakmai kollégiumnak is, hogy a NEAK befogadja, de ennek állítólag nem lesz akadálya. (Azért állítólag, mert bár a támogatásért felelősek egyike maga állította ezt a Magyar Narancsnak, ám a nevét nem adta hozzá.) Úgy tudjuk, az Emmi érintett területére is a téma iránt elkötelezett szakember érkezett, úgyhogy a szakma most bizakodó. A teljesen ingyenes pszichoterápiás ellátás mellett létező alternatíva a kevert finanszírozás, amelyet néhány Magyarországhoz hasonló örökségű országban, például Romániában már bevezettek. Európa-szerte jellemző a pszichoterápiás ellátásra, hogy az állam beszáll a magánterápiák finanszírozásába, vagy úgy, hogy fizet meghatározott számú alkalmat, míg a többit a páciens, vagy úgy, hogy állja az ülések óradíjának valahány százalékát. Ez hamarosan elkerülhetetlen lesz nálunk is az egészségügyben, Harmatta János szerint a bevezetését érdemes volna a pszichoterápiánál kezdeni.

Akik nem adták föl

Hogy a Nap utcai Pszichoterápiás Ambulancia nem került a padlóra, az leginkább Ratkóczi Évának és elkötelezett munkatársainak köszönhető.

Ratkóczi 1995-ben vette át a VIII. kerületi intézmény, a SOTE-SE Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika kihelyezett járóbeteg­osztá­lyá­nak vezetését. Mivel a pszichoterápiát a társadalombiztosítás már akkor is alulfinanszírozta, az intézményeknek nem érte meg a szakember- és időigényes ellátást megtartani. A klinika akkori igazgatója, Tringer László professzor, mint a kihelyezett pszichoterápiás részleg egykori megalapítója, elkötelezett volt az ambulancia mellett, s ezért nem szüntette meg, de az egészségügy teljesítményalapú finanszírozásának, a pontrendszernek a bevezetése után a kapacitást jelentősen csökkentenie kellett. Előtte tízen dolgoztak a részlegen két műszakban, utána ketten maradtak a vezetővel együtt. De a betegek csak jöttek és jöttek, mint korábban.

„Vagy felállok, vagy valamit kitalálok, gondoltam” – mesélt erről az időszakról Ratkóczi a Magyar Narancsnak. Nem állt föl. Önsegítő csoportokat szervezett és fogadott be, ami kétszeresen is olcsó megoldás, hiszen nem kell terapeutát fizetni, és az üléseken több ember vesz részt. (A sorstársi csoportok terápiás hatása egyébként kiemelkedő.) Önkéntes segítőket képzett ki, és elvállalta a pszichoterápiás hallgatók és rezidensek gyakorlati képzését és foglalkoztatását – nekik sem kellett fizetni. A munkájukat jól ismerő vállalkozó, Juhász György anyagi segítségével 2002-ben létrehozták a Nap-Kör Mentálhigiénés Alapítványt. Ettől kezdve már tudtak néhány fizetett munkatársat is alkalmazni és fizetett képzéseket is indítani. Nagyon jó volt a munkahelyi légkör – mondja Ratkóczi, amit azzal illusztrál, hogy két nyugdíjas pszichoterapeuta ingyen járt dolgozni, mert szerette a munkáját és a helyet. Ekkor már kellett a betegektől is hozzájárulást kérni, de igyekeztek, miképpen ma is, a magánrendelési díjak alatt maradni.

Ratkóczit a klinika későbbi vezetése is hagyta dolgozni, küzdeni („Ha neked fontos, Éva, csináld!”), de különösebben nem támogatta. 2007-ben aztán a klinika gazdasági gondjai miatt meg is szüntették ezt az ambuláns osztályt a Nap utcai helyiség bérletével együtt. Ratkóczi ugyan kapott helyet nyugdíjazásáig a klinikán, de az alapítvány fedél nélkül maradt a képzéseivel, a munkatársaival és a betegeivel. Egy éven keresztül különböző kölcsönhelyiségekben működtek szűkített keresztmetszettel. Sok utánjárással, kapcsolatokkal és némi szerencsével sikerült az alapítvány számára megszerezni a kedvezményes bérleti jogviszonyt a kerületi önkormányzatnál, és így visszajutni az eredeti helyre. Ratkócziék elképesztő küzdelmet vívnak és áldozatokat hoznak azért, hogy barátságos, befogadó közegben évente körülbelül 3 ezer emberről gondoskodjanak – valójában állami feladatot vállalva át ezzel. Az alapítvány akkreditált pszichoterápiás gyakorlati képzőhely: többféle terápiás módszerrel, többféle munkaformában dolgoznak (egyéni, pár-, csoport-, családterápiák, készségfejlesztő tréningek), ezt egészítik ki az önsegítő csoportok. A mindennapi lelki problémáktól a diszlexián és figyelemzavaron keresztül a súlyos lelki zavarokig terjed a kezelt problémák köre. Bátorítják az érintetteket, hogy bármilyen lelki problémával forduljanak hozzájuk segítségért, ne várják meg, míg betegséggé fajul. A terápiák olcsóbbak a betegek számára, mint a magánrendeléseken, a „munkakereső csoport” és az önsegítő csoportok ingyenesek. Jó hír, hogy jelenleg azért szünetel a munkakereső csoportjuk, mert a nyolc tagból hatan találtak munkát.