Sajnos Magyarországra ez különösen igaz, a statisztikák alapján két és félszer, igen, két és félszer többen halnak meg ischaemiás szívbetegség következtében, mint az OECD-országok átlaga. Nem a legjobb mutatójú országhoz, hanem az átlaghoz képest – amelyben mi is benne vagyunk. Az OECD-adatok alapján szív- és érrendszeri betegségekben Magyarországon 100 ezer lakosra vetítve 120-an halnak meg, míg az átlag 66 – Svájcban pedig ez a szám 37.
Bár az ischaemia kifejezésről sokan tudják, hogy mit jelent, talán érdemes a betegségről, annak kialakulásáról és a mögöttes anatómiáról is szólni néhány szót. Egy doktori fokozattal rendelkező fizikus ismerősöm hívott fel egyszer kétségbeesve, hogy a bal kezén levő seb elfertőződött, ami azért baj, mert a bal keze közelebb van a szívéhez… Lehet, hogy nem árt a gimnáziumi tananyagot felfrissíteni.
Mint tudjuk, szívből csak egy van, ami nagyjából akkora, mint az öklünk. Egyáltalán nem hasonlít a szív SMS-ikonjára. Egyszer utánajártam, vajon miért pont olyannak rajzolják a szívet, amilyennek, de csak annyit sikerült kiderítenem, hogy senki sem tudja, de az 1400-as évektől így van.
A szív, bár percenként 5 liter vért pumpál magán keresztül, a saját vérellátását nem a szívüregből oldja meg, hanem vannak saját erei. Ezek a coronariák, magyarul koszorúerek, amelyek az oxigént és az egyéb tápanyagokat viszik a sejtekhez. A szívnek négy ürege van, a jobb és a bal pitvar, meg a jobb és a bal kamra. A bal és jobb szívfél el van választva egymástól, ha ez nem így van, azt többnyire orvosolni kell. A vér csak egy irányba folyhat, a bal pitvarból a bal kamrába, onnan ki a test egyéb pontjaira, majd a vénákon keresztül vissza a jobb pitvarba, onnan a jobb kamrába, ahonnan pedig a tüdőbe kerül, ahol felveszi az oxigént és ezt követően jut vissza a bal pitvarba.
Azért muszáj mindezt tudni, mert az anatómia sok tünetet megmagyaráz. Ha például a bal kamra betegszik meg, és nem képes a vért megfelelően továbbpumpálni, akkor a mögöttes területeken pang a keringés. Mint amikor a konyharuhában a túrót összenyomjuk és kijön a savó, úgy a tüdőerekből is kilép a savó, vagyis „bevizesedik” a tüdő, ami miatt nehezen vesz a szívbeteg levegőt. Ha a jobb szívfél lesz beteg, akkor a test szerveiben jön létre a pangás, elsősorban azokon a helyeken, amelyek lentebb találhatóak, vagyis ezért dagad a beteg bokája. A gyakori éjszakai pisilés az egyik első jele lehet a kezdődő szívbetegségnek: a szív nem bírja a nappali megterhelést, de az éjszakai igényeket még ki tudja elégíteni, így alvás közben pumpálja el a szövetekben nappal szép lassan összegyűlt vizet (a vese általános irányába).
A szívtől az artériák viszik a vért, a szív felé pedig a vénák. Az artériák fala vastag és izmos, a vénák viszont vékonyak, az izomzatuk minimális; az anatómiai rajzokon az artériák pirosak, a vénák pedig kékek. Az artériák átmérője a szívtől távolodva folyamatosan szűkül, a vénák a szív felé közeledve egyre tágabbak. Ezért van az, hogy ha a lábban kialakul egy vérrög – azaz trombózis áll elő – és leszakad, az akadálytalanul eljut a jobb pitvaron át a jobb kamrán keresztül a tüdőerekbe, amelyek a szívtől távolodva szűkülni kezdenek és a vérrög előbb-utóbb elakad – ez a tüdőembólia. Hasonlóan, ha a szívben keletkezik trombus – szokott –, akkor az elindul a szervek felé, hogy valamelyikben elakadjon és elzárja a vér útját: ezután pedig a mögöttes területek elhalnak. Ha az agyban történik mindez, az a stroke vagy szélütés, ha a szívben, akkor pedig a hétköznapi néven vett infarktus.
Az artériák leggyakoribb betegsége az érelmeszesedés, avagy ateroszklerózis. Az erek belső felszínének tükörsimának kell lennie, hogy a vér szabadon áramoljon, ha van a felszínen bármi, akkor turbulens lesz az áramlás, aminek nem örülünk, mert bajt csinálhat. A betegség úgy alakul ki, hogy az ér falában zsírok rakódnak le, amelyek összefolynak, plakkot képeznek és később elmeszesednek. A szó eredeti jelentése „kemény zabkása” és mint volt kórboncnok tanúsíthatom: tényleg pont olyan. Az érelmeszesedés a szívtől távolabb többnyire kifejezettebb, ha már a mellkasi nagy artériában is megjelenik, akkor a lábban szinte biztos, hogy olyan mértékű, hogy az ér jócskán beszűkült vagy elzáródott. Ha beszűkült az artéria, akkor ahhoz a szervhez, amit az táplál, nem jut elég oxigén, vagyis ischaemiás lesz.
E ponton érünk vissza a szívinfarktushoz. A koszorúerek sem mentesek az érelmeszesedéstől. Néha előfordul, hogy a zsíros plakk – amely nem feltétlenül meszes még – áttöri az ér belső hártyáját, bevérzik, és ott keletkezik egy vérrög. A vérrög pedig elzárja a vér útját. Ha nem tűnik el minél hamarabb, a mögöttes területek elhalnak.
Az első pillanatok
A lényeg a minél hamarabb. Bizonyos toleranciaképessége van a szöveteknek – az agynak nagyon kevés, alig néhány perc, de a szív strapabíróbb. A kulcs a sebesség, a betegnek minél hamarabb kórházba kell kerülnie, ahol az eldugult coronariát átjárhatóvá tudják tenni. Az eljárást PCI-nek hívják, ez az angol Percutaneous Coronary Intervention rövidítése. Az infarktus diagnózisának első és elengedhetetlen feltétele a rosszullét utáni mihamarabbi EKG-vizsgálat. Az EKG-készülékkel a szívizom működésére lehet következtetni: normális esetben a megjelenített görbék többnyire szabályos rajzolatot adnak. Ha a kiérkező orvos, mentős ettől meghatározott módon eltérő eredményt kap, úgy azonnal a legközelebbi PCI-laborba kell vinni a beteget, ahol ugyancsak üstöllést asztalra kell kerülnie. Az ereken keresztül felvezetett katéterrel a trombust el lehet távolítani, és még más beavatkozásokat is lehet végezni.
A célérték a 90 perc, vagyis a betegen az első orvosi találkozást jelentő EKG után a beavatkozásnak meg kell történnie.
Örömmel mondhatom, hogy Magyarországon e tekintetben nem állunk rosszul. Nincs a hazában olyan település, ahonnan 90 percen belül ne lenne elérhető korszerűen felszerelt, a nap 24 órájában működő PCI-labor: 19 ilyen intézmény működik Magyarországon, modern eszközökkel, képzett, sok helyen kiemelten képzett személyzettel. S bár az orvoshiány a kardiológiát sem kíméli, talán azt is ki lehet jelenteni, hogy emiatt nem marad el ilyen beavatkozás.
De ha az infarktusnál a gyors beavatkozás személyi és tárgyi feltételei adottak, miért halnak meg mégis ilyen sokan az ilyen betegségekben?
Az infarktuson átesett betegek statisztikai adataiban külön figyelik a 30 napon belüli halálozási mutatókat, vagyis a sürgősségi ellátás hatékonyságát. Ebben pedig sajnos nem állunk jól. Hiába a megfelelő számú PCI-labor, valami nem stimmel, mert az OECD európai országai közül mi vagyunk az utolsó előtti helyen, a betegek majd’ 14 százaléka 30 napon belül meghal – miközben az átlag 9 százalék körüli. A sor elején Norvégia és Svédország található (4,7 százalék) – csakhogy mi nem a szocialista örökségnek köszönhetően vagyunk a sor végén, hiszen Lengyelország a lista elején található (5,8), viszont Ausztria csak egy kicsivel áll jobban nálunk (12,3 százalék). A magyar adatok megye szerinti lebontása is érdekes. Talán meglepő, de a legrosszabb a helyzet Fejér megyében (21,8 százalék), míg a legjobb Hajdú-Biharban és Nógrádban (12 százalék).
Vajon mi lehet ennek az oka? A mentő- vagy ügyeleti szolgálat hiányosságai? A szakmai protokollok betartása, illetve megszegése? Valami más tényező? Az adatok megismerése előtt az volt a feltételezésem, hogy a rossz mutatókat a tünetek észlelése és a mentő hívása közötti ún. hezitáló szakasz elhúzódása okozhatja: vagyis a betegek későn kérnek segítséget, s az ilyen magatartás elsősorban az alacsonyabb szociális körülmények között élőkre jellemző. Ám az adatok mást mutatnak: Nógrád és Szabolcs megye a legjobb mutatókkal rendelkezik. Emellett létezik külön statisztika a hátrányos helyzetűekről is, és az szintén azt mutatja, hogy 2015-re minden különbség eltűnt, a nem hátrányos helyzetűekkel egyenlő esélyeik vannak a túlélésre. Az okokat máshol kell keresni.
Ehhez fontos tisztában lennünk azzal, hogy ha a beteg túlélte az első heteket, a trombus eltűnésével a szív nem lesz olyan, mint amilyen korábban volt. Az elzáródás, még ha rövid ideig tart is, szinte biztos, hogy maradandó károsodásokat okoz, kinél kisebbet, kinél nagyobbat. Még ha az akut életveszély megszűnik is, a szív beteg maradt vagy még betegebb lett. A vérrög kialakulása a koszorúerekben inkább az alapbetegség természetes következménye és nem hirtelen, a semmiből előtűnő istencsapás.
Örök fájdalom
Ha tovább merülünk a statisztikai adatokba, akkor nyilvánvalóvá válik, hogy a nagyon magas halálozási mutatókért az infarktuson átesett betegek nem megfelelő utógondozása a felelős, az infarktust követő egy éven belül a betegek közül minden harmadik-negyedik meghal.
Nálunk a betegek úgy 30 százaléka fekszik be gondozóintézetbe utókezelésre. Sok-e ez, vagy kevés? Első látásra nem tűnik soknak, de a nyugat-európai átlag is ennyi. A betegek ódzkodnak a kórháztól – inkább lábadoznak. De aztán feltehetően elkapja őket a gépszíj, és folytatják mindazt, ami a betegségükhöz vezetett. És annyi. Annyi, mert a szívük betegebb, mint volt, és jobban kellene rá vigyázni – viszont a félelem az állásvesztéstől, a pénzkereseti kényszer és a szerintem ránk, magyarokra nagyon jellemző habitus, miszerint úgyis lesz valahogy, bőven szedi az áldozatait. Borsod-Abaúj-Zemplén megyében a legrosszabb a helyzet, de Veszprém és Bács-Kiskun megyékben is egy éven belül meghal a betegek több mint harmada. A hozzáértőknek érdemes lenne az adatok között megtalálni az összefüggéseket; mintha lennének megyék, ahol, ha valaki túlélte a rohamot, akkor nagy eséllyel megmarad (például Zala és Heves), míg Bács-Kiskun, Szabolcs, Borsod és Veszprém olyan megyék, ahol a sürgősségi ellátás rendben levőnek tűnik, viszont az utógondozással nagy baj van. Bács-Kiskunban például a sürgősségi mutatók szinte a legjobbak az országban, vagyis a legkevesebb beteget veszítik el 30 napon belül (12,6 százalék), viszont egy éven belül a betegek több mint 30 százaléka meghal, ami az egyik legrosszabb mutató.
Köztudott, hogy a magas vérnyomás, a cukorbetegsé́g, az elhízás, a dohá́nyzá́s, az egé́szségtelen táplá́lkozás, a mozgásszegény életmó́d és természetesen az alkoholizmus áll a legtöbb szívbetegség hátterében. Eltérő módon ugyan, de mindegyik a zsíranyagcsere megváltozásán keresztül fokozza a plakkok képződését, és így vezet a betegséghez. S ha körbenézünk, azt látjuk, hogy 40–50 év felett inkább az a kivétel, ha valaki nem szenved a fenti nyavalyák valamelyikében, egészségesen eszik, mindennap sportol, nem iszik, nem dohányzik és nincs rajta plusz 15 kiló. Valószínűleg a fentieken kívül a magyar átlagpopuláció egészségi állapota nagyban felelős a rossz mutatókért.
Pedig van egy egyszerű, mindenki számára érthető módszer arra, hogy az egyén megbecsülje, vajon tíz éven belül mekkora a veszélye szív- és érrendszere végzetes megbetegedésének. Ha egészségpolitikus lennék, kötelezővé tenném, hogy minden egészségügyi intézményben, orvosi rendelőben és patikában feltűnő helyen fellelhető legyen. A SCORE-táblázat a kockázatot nagyon egyszerűen becsüli meg az alapján, hogy az illető nő-e vagy férfi, hány éves, dohányzik-e vagy sem, mekkora a koleszterinszintje, illetve a szisztolés vérnyomása (a 160/100-ból a 160). Csak ijesztgetésképpen: annál az 55–60 év közötti férfinál, aki dohányzik, a vérnyomása 160 és a koleszterinszintje 8, 16 százalék a valószínűsége annak, hogy tíz éven belül nagy baj éri.
A finnek nem csak az oktatásban alkotnak kiemelkedőt, a szív- és érrendszeri betegség következtében bekövetkező halálozási mutatóikat is ők csökkentették a leglátványosabban az elmúlt évtizedekben. Ennek elérésében a SCORE kiemelt használatának tulajdonítják a legnagyobb hatást. A SCORE segítené az egészségtudatosabb magatartást, kötelező szűrőprogramokat lehetne rá építeni, a kiemelt kockázatú betegeket megkülönböztetten figyelni, és számos olyan további hozadéka lenne, amitől talán javulhatnának a mutatók, és mindez még nagyon sokba se kerülne.
De nem lehet és nem szabad csak a lakosság rossz általános egészségi állapotára kenni a magas halálozási adatokat. Érdemes lenne a döntéshozóknak lépésről lépésre végigvizsgálni az utógondozás folyamatát: a betegek hány százaléka megy el a háziorvoshoz, hányan váltják ki a gyógyszereket, megfelelő gyógyszert kapnak-e, szedik-e azokat rendesen, betartják-e az életmódtanácsokat, és ha nem, miért nem. Ma már szinte minden információ rendelkezésre áll valahol – és a digitális adatok, adatbázisok összeköthetők. Ha pedig ez valamiért még nem megy, érdemes lenne reprezentatív felmérést készíteni a mindennapi gyakorlatról. És persze: megelőző kampányok kellenek, a cukor- és magasvérnyomás-betegség megfelelőbb kezelése, a rizikócsoportba tartozók felvilágosítása, segítése, követése. Mindezt célszerű volna összehangoltan és tudatosan végigcsinálni – első lépésként a szakmából, a betegszervezetekből, a kormány hivatalaiból és kreatív marketingesekből olyan task force-ot felállítani, amely a problémát annak szerteágazó összetevői mentén vizsgálná. Lépésről lépésre így indulhatnánk el a megfelelő irányba.
