Az egészségügyi rendszer a finanszírozási források szűkössége miatt nem képes biztosítani, hogy mindenki hozzájusson minden olyan szolgáltatáshoz, amire orvosi szempontból szüksége lenne. Ez a világon mindenhol így van. A technológiai fejlődés révén egyre több és drágább egészségügyi szolgáltatás áll rendelkezésre, melyet csak a népesség szűk hányada lenne képes megfizetni.
A modern társadalmakban széles körben elfogadott nézet, hogy az egészségügyi szolgáltatás nem függhet kizárólag az egyén fizetőképességétől. Egyrészt azért, mert az emberek szolidárisak akarnak lenni egymással, másrészt azért, mert az egészségügynek jelentős externális hatásai vannak (azaz olyanok, amelyek nem a döntéshozónál, hanem társadalmi szinten jelentkeznek, például járványügy, munkaképesség megőrzése stb.).
A leggyakoribb megoldás az, hogy meghatározzák az alapvető szolgáltatások körét, amely mindenkinek jár, és a társadalom felelősséget vállal ennek biztosításáért. Az ezen felüli, kiegészítő szolgáltatások megszerzését pedig az egyénre bízzák. Az alap- és kiegészítő szolgáltatások közötti határ folyamatosan változhat.
Az egészségügyi szolgáltatások fontos jellemzője, hogy nem lehet előre tudni, adott egyénnek mikor milyen beavatkozásra lesz szüksége. A "kis valószínűségű és nagy költségvonzatú" betegségek jelentős pénzügyi kockázatot hordoznak, melyet betegségbiztosítással lehet elfogadható mértékűre csökkenteni. Az egészségügyi rendszernek tehát alapvetően három szereplője van: a biztosító, a szolgáltató és a biztosított. A biztosított egészségügyi biztosítást vásárol a biztosítótól, a biztosító szolgáltatást vásárol a szolgáltatótól. Összesen tehát négy piacról van szó, lásd a következő ábrát:
Az a kérdés, hogy e piacokon melyik hatékonyabb: a központi koordináció vagy a piaci verseny.
A kiegészítő biztosítások és szolgáltatások piacán (III. és IV.) lényegében vitán felüli a piaci mechanizmus prioritása. Az állam felelőssége persze itt sem tagadható: az aszimmetrikus információs helyzet (a betegek kevésbé látják át a döntési helyzetet, mint az orvosok) és az orvos-beteg viszonyban természetszerűleg benne rejlő kiszolgáltatottság miatt fokozott fogyasztóvédelemre van szükség.
Az igazi kérdés tehát az alapellátás szerve-zése (vagyis az I. és a II. piac). A továbbiakban erről szól ez az írás.
A nemzetközi példák tanúsága szerint sokfajta rendszer létezik, de nincs elfogadott modell. Sehol sem működik jól, indulatos viták kereszttüzében áll, közben a GDP egyre nagyobb részét költik el erre a célra. És bár az összes jóléti rendszerről elmondható ugyanez, mégis úgy tűnik, hogy az egészségügy az a terület, ahol végképp nincs optimális, csak tűrhető megoldás. És sajnos arra sincsen iránymutatás, hogy melyik modell tűrhetőbb a másiknál.
Ma Magyarországon az alapellátás biztosítása (I. piac) lényegében központi koordináció mellett működik. A szolgáltatók (II. piac) nagyobb része állami tulajdonban van, és szintén központi koordináció mellett működik, de egyre növekszik a magántulajdonban lévő, versenyző szolgáltatók aránya (magánszakorvosok, gyógyszergyártók, háziorvosok, művesekezelés stb.).
A több-biztosítós, versenyző modell
A liberálisok abból indulnak ki, hogy a verseny nagyobb választási szabadságot ad a betegnek, és ez már önmagában véve is örömforrás. Másrészt a verseny hatékonyságra ösztönöz, ami az alacsonyabb árakban és/vagy a magasabb színvonalú szolgáltatásban jelentkezik. Ezen az alapon javasolják mindkét piac teljes liberalizációját.
A hazai szakirodalomban Kornai János foglalkozik a legrészletesebben a több-biztosítós, versenyző modell leírásával (lásd Kornai János - Karin Eggleston: Egyéni választás és szolidaritás, 2004). Szerinte hagyni kell a szereplőket kísér-letezni, teret kell engedni változatos tulajdon-formáknak és mechanizmusoknak. Konkrétan: meg kell engedni (de nem szabad kierőszakolni) a magántulajdon és a piaci verseny további térhódítását nemcsak a szolgáltatások (II.), hanem a biztosítások piacán (I.) is.
Az SZDSZ programja ennél radikálisabb: fokozatos fejlődés helyett egy olyan átfogó reformot javasol, amelynek során az állami egészségbiztosítás egy csapásra megszűnne, illetve az újonnan létrejövő magánbiztosítók felügyeleti szervévé alakulna át. A párt honlapjáról letölthető választási program szemérmesen hallgat a koncepció részleteiről. Ezért a több-biztosítós, versenyző rendszer alapvető jellemzőinek ismertetésekor a fentebb említett könyvre hagyatkozom.
Az alapszolgáltatás összetételét évről évre demokratikus úton határoznák meg: a fő keretszámok kialakítását az Országgyűlés, a részletes lebontást pedig valamely független szakmai testület végezné. Az alapszolgáltatást külön erre a célra beszedett adóból finanszíroznák. Kornai János szerint a jelenlegi egészségbiztosítási járulékot érdemes lenne átkeresztelni egészségügyi adóra (nehogy valaki azt képzelje, hogy annyi szolgáltatásra tarthat igényt, amennyi pénzt befizetett).
Az adóalapot kiszélesítenék (nemcsak a munkajövedelem lenne a befizetés alapja, hanem a teljes adóköteles jövedelem). Az adóbevétel meg lenne címkézve, a költségvetési korlátot keményítenék, azaz a deficitet csak az adókulcs emelésével lehetne finanszírozni, tehát megszüntetnék a más forrásból történő automatikus kiegészítést, ezáltal is növelve a rendszer átláthatóságát. Továbbá lenne egy befizetési minimum, akkor is, ha valakinek nincs adóköteles jövedelme. A rászorulók azonban célzott támogatást kapnának.
Az alapszintű egészségügyi biztosítás kötelező lenne, de az állampolgárok eldönthetnék, hogy melyik biztosítóval kívánnak szerződni. A biztosító nem utasíthat el egyetlen ügyfelet sem. Az alapszintű biztosítást az állam finanszírozza az egészségügyi adóból; ha pedig valaki magasabb szintű, kiegészítő biztosítást szeretne, akkor a különbözetet saját zsebből kell kifizetnie.
Betegség esetén a szolgáltatást a szabadon versenyző szolgáltatók nyújtják, a biztosító pedig állja a költségek nagy részét. A költségek kisebb részét a betegnek kellene megfizetnie önrész (vizitdíj, receptfelírási díj stb.) formájában. Az önrész bevezetésének azonban nem a bevételek növelése a célja, hanem az, hogy némileg visszafogja az egészségügyi szolgáltatások iránt jelentkező túlzott keresletet. Figyelemre méltó megjegyzés, hogy recessziós időszakban, megszorító intézkedések közepette nem javasolt az önrész bevezetése.
Fontos kérdés, hogy a költségvetés milyen módon fizet a biztosítottak után a biztosítóknak. Az technikai részletkérdés, hogy közvetlenül vagy utalványok (voucher) formájában (bár erről is lehet hosszasan elnyúló szakmai vitákat folytatni). Ennél fontosabb, hogy kockázatarányos árat fizet vagy egy egységes (összbevétel per biztosítottak száma) összeget.
Az egységes díj arra késztetné a biztosítókat, hogy a kevésbé kockázatos ügyfeleket próbálják megszerezni, a magasabb kockázatúakat pedig lehetőség szerint távol tartsák. (Például a biztosítóintézetet az irodaház tizedik emeletére telepítik, és gyakran nem működik a lift - garantált a válogatott ügyfélkör.) A szakirodalomban kockázati szelekciónak vagy lefölözésnek, néha kimazsolázásnak nevezik ezt a jelenséget, és a nemzetközi tapasztalatokból merítve oldalakon keresztül képesek sorolni a hasonló történeteket. Ebből a megfontolásból Kornai János is azt javasolja, hogy az állam ne egységes, hanem kockázatarányos árat fizessen minden biztosított után. Tökéletesen testreszabott díjaknál nincs kockázati szelekciós késztetés, a biztosítóintézetekben nagy mennyiségű kreatív energia szabadul fel, melyet más irányban lehet hasznosítani.
A több-biztosítós modell kritikája
A szakirodalom viszonylag kevés támpontot nyújt arra, hogy pontosan mi történik a több-biztosítós modellben. Innentől kezdve magunkra vagyunk utalva. Próbáljuk meg elképzelni, hogyan történik a forrásszerzés, a biztosításkötés és a szolgáltatás-igénybevétel folyamata egy olyan tiszta modellben, ahol több biztosító és szolgáltató versenyez, és az állampolgárok szabadon választhatják meg, hogy kivel kötnek biztosítást, és kivel gyógyíttatják magukat.
Először is minden évben (a költségvetési törvény részeként) meg kell határozni, hogy mi fér bele az alapellátásba, vagyis a központi tervezőnek meg kell alkotnia egy szolgáltatáslistát. Ezt persze összhangba kell hozni a várható bevételekkel, ami az egészségügyi adókulcs és az adóköteles jövedelem függvénye. A kiadások becsléséhez a következő információkra van szükség:
- az egyes egyének (csoportok) várható kereslete az egyes egészségügyi szolgáltatások iránt (beleszámítva az önrész kereslet-visszafogó hatását is),
- az egészségügyi szolgáltatások ára.
Az egyszerűség kedvéért tekintsünk el a becslési nehézségektől és a hibáktól. Ugyanígy tekintsünk el attól az egyébként nem könnyű kérdéstől is, hogy hogyan lehet meghatározni azt az alapszolgáltatás-csomagot, amely leginkább tükrözi a társadalom értékrendszerét.
Koncentráljunk a következő technikai problémára: honnan veszi a központi tervező az árlistát, amiből számol? A válasz nyilván az, hogy a szolgáltatások piacáról. Nem mindegy azonban, hogy a térdműtétet egy sztársebész végzi vagy egy kezdő. Ezen a problémán is tegyük túl magunkat, mondjuk, hogy sikerül meghatározni egy "fapados" vagy átlagos verziót, és minden extrát a kiegészítő szolgáltatások közé sorolunk. Tételezzük fel, hogy a piacon kialakult árak alapján létrejön egy ilyen árlista. (Erre később még visszatérünk.)
Tehát az egyeztetési folyamat eredményeként kialakul végre a szolgáltatáslista, ami az alapszolgáltatások körébe tartozó szolgáltatásokat tartalmazza.
Az alapszolgáltatások meghatározása során lényegileg megtörténik az egyes egyének (valójában inkább csoportok) kockázatértékelése is, hiszen ha adott a várható egyéni kereslet, és az árlista is megvan, akkor könnyen kiszámítható az egyénenkénti várható költség.
Kérdés azonban, hogy a várható költségen felül még mekkora profitelemet, illetve kezelési költséget ismer el az árban a központi tervező. A biztosítók ugyanis vállalják annak a kockázatát, hogy az előzetes kalkulációk mellélőnek; például ha az alapellátás iránti kereslet nagyobb a vártnál, vagy a szolgáltatások ára időközben megnövekszik, akkor a biztosítók ráfizetnek. Jól működő piacon a biztosítók hozama/profitja a vállalt (és diverzifikációval meg nem szüntethető) kockázattal arányos. A központi tervező nem bízhatja az állampolgárra és a biztosítókra a kötelező egészségügyi biztosítás mint termék árának kialakítását. Neki kell előre meghatároznia az árat, hiszen annak bele kell férnie a költségvetési keretbe, és év elején át kell utalnia az ellenértéket a biztosítókhoz. (A kötelező felelősségbiztosításnál nincs ez a probléma, hiszen a díjat az autós fizeti és nem az állam. A biztosítás ára lényegében a piacon alakul ki, és ha valaki nem tudja kifizetni a biztosítási díjat, legföljebb nem autózik.)
A kockázatalapú díj tehát két részből áll: a várható kiadás és a profit, illetve a kezelési költség miatti marzs. Ha a központi tervező alulárazza a biztosítást, akkor a biztosítók nem lépnek be a piacra; ha viszont túlárazza, akkor túl sokat költ. A profit- és a kezelésiköltség-elem minimálisra szorítása érdekében tárgyalásokat folytathat a biztosítókkal, vagy pályáztathatja őket. Ha ügyes, akkor le tudja szorítani e két utóbbi komponenst egy elfogadható szintre.
Felmerül az is, hogy az önrész nagyságát ki határozza meg: a központi tervező vagy szabadon a biztosítók? És ki kapja meg az önrészből származó bevételeket? Szerintem számos érv amellett szól, hogy az önrészre vonatkozó szabályok központilag és egységesen legyenek kialakítva, és az önrész az egészségügyi központi kassza bevételeit növelje. Ellenkező esetben az önrész a lefölözés eszközévé válhat, ezenfelül jelentős politikai kockázatot hordozna. Ugyanígy az sem megengedhető, hogy az alapszolgáltatást nyújtó biztosítási szerződés egyéb feltételei (kockázati események, kizárások stb.) kedvezőtlenebbek legyenek a központilag meghatározottnál; és az sem fogadható el, hogy a biztosítók külön kezelési költségeket vagy egyéb díjakat számoljanak fel, hiszen akkor sérülne a mindenkit lefedő alapbiztosítás elve.
Tegyük fel, hogy a központi tervezőnek végül sikerül meghatároznia nemcsak az alapszolgáltatások körét, az önrészre vonatkozó feltételeket, hanem az egyes egyénekhez tartozó biztosítási díjat is. Az állampolgárok elgyalogolnak a biztosítókhoz, hogy megkössék a kötelező alapbiztosítást, kezükben szorosan fogják a reájuk kiszabott kockázatalapú állami keretösszeget (pontosabban az arról szóló igazolást). A biztosító nem utasíthatja el egyik ügyfelet sem. Alkunak helye nincs. A központilag meghatározott keretösszegnél kevesebbet nem fog kérni a biztosító, mert az nem érdeke, többet pedig nem kérhet. Látható tehát, hogy az alapbiztosítás tartalma és ára egyaránt a központi tervezés során határozódik meg.
Miben versenyeznek akkor a biztosítók? Hogyan tudnak nagyobb profitra szert tenni?
Két eset lehetséges:
1. Az egyes ügyfelek rosszul vannak beárazva.
Lehetséges, hogy egyes biztosítóknak több információjuk, illetve jobb árazó modelljük van, mint a központi tervezőnek vagy a versenytársaknak. Így ők megkereshetik a túlárazott ügyfeleket, és megpróbálhatják őket magukhoz csalogatni speciális, számukra kedvező feltételekkel, például bónuszokkal (ez biztos nem tilos) vagy némileg emelt szintű szolgáltatásokkal (például a sztársebészhez való kizárólagos hozzáféréssel vagy emelt szintű szállodaszolgáltatással stb.). Ha minden ügyfél alulárazott, akkor persze be sem lépnek a piacra a biztosítók. A jobban árazó biztosítók nyeresége azonban máshol veszteségként fog jelentkezni (hiszen valakinek a nyakán marad a kontraszelektált ügyfélkör). Nyilvánvaló tehát, hogy az egész rendszer szintjén ez a fajta "verseny" nem vezet sem hatékonyságnövekedéshez, sem megtakarításhoz.
2. Az egyes ügyfelek jól vannak beárazva.
Ebben az esetben a biztosítóknak mindegy, hogy melyik ügyféllel kötnek szerződést. Bárkit szívesen fogadnak. Figyelmüket a kiadási oldalra koncentrálják, vagyis megpróbálják a kifizetett szolgáltatások értékét csökkenteni. Igyekeznek spórolni a betegen: vitatott esetben megtagadják a szolgáltatást, nem ismerik el indokoltnak stb. Ez a fajta törekvés a betegeknek járó szolgáltatásokat a biztosítók profitjává alakítja át, de nem teremt értéket. Hacsak azáltal nem, hogy visszafogja a szolgáltatások iránti túlzott keresletet, de ezt talán az önrésszel is el lehet érni.
*
Vegyük észre azt is, hogy ha szabad a szolgáltatóválasztás, akkor a biztosító nem tud arra hatni, hogy alacsonyabb legyen a szolgáltatások ára. A beteg kiválasztja a neki tetsző szolgáltatót, igénybe veszi az alapellátást, a biztosító pedig kifizeti a számlát. A biztosító ebben a modellben nincs abban a helyzetben, hogy alkudozzon a szolgáltatóval az árak csökkentése érdekében. Ebben a modellben a beteg különböző szempontok szerint választhatja ki a neki tetsző szolgáltatót: lakhelyétől való távolság, az intézmény jó híre, a sorban állás hossza stb. De azzal nem törődik, hogy mennyibe kerül az ellátás, hiszen úgyis a biztosító fizeti a számlát!
Ezzel visszaértünk a kiindulási pontunkhoz. Hogyan alakul ki a szolgáltatások ára ebben a modellben? Honnan van az árlista, amelyre eddig hivatkoztunk? Például onnan, hogy a versenyző szolgáltatók megalkusznak a központi tervezővel, ahhoz hasonlatosan, ahogy a közbeszerzési eljárás működik. Ezt az árlistát használja aztán a tervező, a biztosító és a szolgáltatók is. Az árlistát időnként újratárgyalják.
Ebben a modellben (szabad biztosító- és szolgáltatásválasztás mellett) tehát kell hogy legyen valamiféle egyezményes, központi árlista. Hiszen ha egyszerre megengednék, hogy a szolgáltatók folyamatosan változtassák áraikat, és az árérzéketlen betegek szabadon válasszák a szolgáltatót, akkor semmi korlátja nem lenne az áremelkedésnek.
Látszik tehát, hogy az alapellátás tekintetében a versenyző magánbiztosítók nem nyomják le a szolgáltatások árát, és nem igazítják a biztosítás tartalmát a vevők igényeihez. Mindezt a központi tervező végzi. A versenyző magánbiztosítók nem spórolnak meg központi adminisztrációt sem. A központi tervező tervezi a költségvetést, meghatározza az alapszolgáltatások körét, kockázatalapú díjat számol, tárgyal a biztosítókkal a "méltányos" profitelemről, tárgyal a szolgáltatókkal az egyezményes árlistáról, közben próbálja leszorítani a szolgáltatások árát. A "versenyző" biztosítók eközben elfogadják az állami keretösszeget, megpróbálnak kibújni a fizetési kötelezettség alól, ha nem sikerül, akkor a központi árlista alapján mégiscsak fizetnek, és törik a fejüket, hogyan lehetne ügyesen és észrevétlenül lefölözni a kisebb kockázatú ügyfeleket, fennmaradó szabad idejükben pedig lobbiznak a magasabb profitelem érvényesítéséért. A lényeges, hatékonyságnövelő feladatokat a központi tervező végzi, a magánbiztosítók pedig vitetik magukat a rendszerrel.
A magánbiztosítóknak akkor éri meg belépni az alapellátás biztosításába, ha arra számítanak, hogy sikerül lefölözni a kevésbé kockázatos biztosítottakat, vagy ha a központ jelentősen felülárazza a szerződéseket. A magánbiztosítók piacra lépése tehát nem növeli a hatékonyságot, nem hoz létre értéket. Jó esetben nem történik más, mint hogy a biztosítók átvállalnak bizonyos mértékű előrejelzési kockázatot megfelelő kockázati prémium ellenében.
Felmerülhet a gondolat, hogy más eredményt kapunk, ha összevonjuk a biztosítókat és a szolgáltatókat egy szervezetbe (pl. HMO - Health Management Organizations, vagy ennek magyar változata: az integrált betegirányítási rendszer). Ekkor az érdekellentétek egy része szervezeten belülre kerül. A biztosító nyüstöli a szolgáltatót, hogy olcsóbban és jobban dolgozzon: a közös profitot az erőviszonyoktól függően újra felosztják egymás között. A központi tervező feladatai azonban csak annyiban csökkennek, hogy nem külön-külön egyezkedik a biztosítóval és a szolgáltatóval, hanem egyszerre a HMO-val, egyébként minden marad a régiben.
Az integrált modell már nem engedi meg a szabad szolgáltatóválasztást: a biztosító jelöli ki, hogy a betegnek melyik kórházba kell befeküdnie. A meglepő az, hogy a politikai megnyilatkozásokból néha úgy tűnik, a reformerek fejében az integrált modell van (a biztosítók beruháznak a szolgáltatásokba, a biztosító a kórház körmére néz stb.), máskor pedig a fent bemutatott szabad biztosító- és szolgáltatóválasztáson alapuló modell (az egyéni választás szabadsága, mint ideológiai kiindulópont).
*
Az előbbi gondolatkísérletből azt lehet leszűrni, hogy az alapellátásban a több-biztosítós modell nem jobb, mint az egybiztosítós. Legjobb esetben ugyanúgy működik. Miért kaptuk ezt a furcsa eredményt? A piaci versenytől azért nem ezt vártuk. A piaci mechanizmus lényege, hogy a csereügyletben részt vevő termék/szolgáltatás mennyisége, minősége és ára a piacon határozódik meg egy alkufolyamat eredményeképpen. Az I. piacon a termék az alapbiztosítás. Ennek tartalmát központilag határozzák meg, ugyanígy a kockázatalapú díját is. A biztosítók lényeges kérdésekben nincsenek is alkupozícióban, legfeljebb a profitjuk növeléséért lobbizhatnak.
Fontos hangsúlyozni, hogy az alapszolgáltatások piacán (II. piac) a szolgáltatók versenye igenis növelheti a hatékonyságot. Úgy tűnik, ezen a piacon valóban érdemes megengedni, hogy változatos tulajdonformák jöjjenek létre és versenyezzenek egymással. Ugyanígy figyelemre méltóak a fentebb felsorolt, egyéb hatékonyságnövelő reformjavaslatok is (alapellátás meghatározása, adóalap kiszélesítése, önrész bevezetése, kötelező minimum befizetése stb.). Ezek a változások egy egybiztosítós modellben is jelentős eredményeket hozhatnak.
A szerző közgazdász, a Collegium Budapest kutató ösztöndíjasa.
