Az államháztartási reform többi eleméhez hasonlóan a kormányprogram ismertetéséig az egészségügy átalakításáról sem lehet tudni semmi konkrétumot. A tárgyaló feleknek nincsen könnyű dolguk, hiszen a koalíciós pártok elképzelése között éppen ebben, az egészségügy jövőbeli finanszírozásában mutatkozik a legnagyobb különbség. A szocialisták továbbra is az egy - bár megerősített - állami biztosítóra bíznák a járulékokat: a hárompilléres megoldásban néhány ellátás mindenkinek járna (például a járványügyi, gyermek-, sürgősségi ellátás), előre meghatározott szolgáltatások köre a biztosítottaknak és a pluszellátások a kiegészítő biztosítással rendelkezőknek. Ezzel szemben a szabaddemokraták a "betegek kegyeiért versengő" magánbiztosítók működésében látják a válság megszüntetésének mikéntjét, amire egyébként tavaly már törvényjavaslatot is készítettek. Egyes kiszivárgott hírek szerint a kompromisszum megszületőben van: egyelőre marad az egyetlen állami biztosító, viszont a ciklus végére megpróbálják valamelyest gatyába rázni az ágazatot, s akkor újra előveszik a kérdést, azt' majd meglátjuk. Úgy tudni, külön munkacsoport elemzi a nemzetközi tapasztalatokat, hogy hol melyik modell működik jól vagy rosszul - és miért. (Az egészségbiztosítás privatizációjának lehetőségeit elemző írásunkat lásd a 48-50. oldalon.)
Tapogatózás
A hosszas tépelődés érthető, sőt kívánatos, hiszen az egészségügy a maga óriási, növekvő költségigényével, a benne rejlő felelősséggel és társadalmi érzékenységgel valamennyi ellátórendszer legbonyolultabbika. Ráadásul gyakorlatilag nincs két ország, ahol ugyanúgy épülne fel: az állami és magánbiztosítás, ezen túl a közösségi és magánbefizetések aránya, a kötelezően nyújtandó és nyújtható szolgáltatások köre és tulajdonosi szerkezete igen széles skálán mozog. Csak a kötelezően fizetendő társadalombiztosítási járulékot tekintve is van olyan ország, ahol ezt teljes egészében a munkáltató vagy éppen a munkavállaló fizeti, és a kettő között számtalan átmenet létezik. Ezenkívül az egyes európai országok a 70-es évek óta folyamatosan indítanak újabb reformokat, hogy a társadalom elöregedése és a technológiai fejlődés keltette kereslet- és kínálatélénkülés - és az ebből következő folyamatos kiadásnövekedés - valahogy ke-zelhető legyen. Nem megfelelő működésre lehet példát találni ott is, ahol a költségvetés finanszíroz (Anglia), de az is látszik, hogy a finanszírozási reform önmagában nem hozza el a Kánaánt (Szlovákia). Ebből következően nincs át-vehető minta, a kormányzat nem ússza meg az itthoni társadalmi-gazdasági környezethez illeszkedő, országra szabott szisztéma kidolgozását. Ennek pedig a finanszírozási technika csupán az egyik eleme, míg a reformnak ki kell terjednie az egészségpolitikára, a szolgáltatási struktúrára, a tulajdon-viszonyokra, a menedzsmentre, a betegjogra és a szakképzésre is.
A magánbiztosítók létjogosultságát természetesen az adja, hogy a verseny növelheti a rendszer hatékonyságát és a számonkérhetőséget: a profitorientált biztosító nem engedi, hogy a gyógyítás az indokoltnál magasabb ellátási szinten valósuljon meg, csak a jó szolgáltatóval köt szerződést, és arra is figyel, hogy a pénzét költő kórház valóban azt számlázza, amit el is végzett. Az elméleti közgazdasági viszonyokat viszont jelentősen átrendezi, hogy az egészségügyben senki nem a saját elhatározásából kezd el vásárolni, a racionális döntéseket pedig nagyon megnehezíti a szolgáltató- (orvos-) páciens és a szolgáltató-biztosító közötti aszimmetrikus informáltság - mivel a gyógyításhoz csak az orvos ért. A piaci szempontok korlátozottságát mutatja az amerikai egészségbiztosítási rendszer helyzete. A tengerentúlon nincs kötelező egészségbiztosítás, csak magánbiztosítók működnek, az egészségügyi kiadások pedig csaknem kétszer annyit visznek el a GDP-ből (14 százalékot), mint az európai átlag (8 százalék), miközben az ellátás színvonalában koránt sincs ekkora különbség. (Egyébként vagy 40 millió amerikainak ezért nincs is egészségbiztosítása, ők inkább kockáztatnak; ha nagy a baj, a kórház viszi az autót-házat.) Eközben Angliában az államilag finanszírozott egészségügyre a GDP alig 7 százalékát fordítják, viszont hosszú várólisták alakultak ki, egyes beavatkozásokra éveket is várni kell.
Majd mi
Az SZDSZ által képviselt álláspont persze nem az amerikai modellre épül, hanem az európai hagyományokhoz híven a szolidaritást is képviselő kötelező társadalombiztosításra. A járulék mértékét továbbra is a parlament állapítaná meg, beszedését az adóhatóság végezné, ám az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) csak egy lenne a biztosítók közül. A beszedett járulékokat annak arányában osztanák el a biztosítók között, hogy az egyes társaságokhoz hányan jelentkeztek be (minimum 100 ezren, maximum kétmillióan). A biztosítók kötelesek lennének minden jelentkezőt fogadni, viszont maguk döntenék el, hogy mely szolgáltatóval kötnek szerződést az ellátásra. A tervezet szabályozza a profit egy részének felhasználását, a szolgáltatások díjtételét pedig az Országgyűlésnek alárendelt Egészségügyi Tanács határozná meg.
A hatalmas egészségügyi piacot természetesen csak akkor éri meg átengedni a magántársaságoknak, ha működésük valóban hatékonyságnövekedést hoz. Márpedig ekkor megjelenhetnek olyan költségek, melyek eddig, egyetlen biztosítónál sem léteztek: reklám, vevők manipulációja, kartell, pluszadminisztráció - vagyis akkor fizetődik ki a váltás, ha a verseny kiváltotta haszon ezeknél nagyobb. Több biztosító működtetése valamivel mindenképpen többe kerül, mivel bizonyos feladatokat akkortól külön-külön, párhuzamosan el kell végezni, tehát a túl sok szereplő megdrágítja a rendszert. A magánbiztosítók egyébként is hajlamosak 10 százalék feletti működési költséggel egzisztálni (az államiak ennek általában a feléből kihozzák), míg az OEP másfél százalékkal kénytelen beérni - igaz, a példa extrém, ez a szint már a normál ügymenetet veszélyezteti. Ha túl kevés a biztosító, az a versenykorlátozó meg-állapodások kialakulását könnyíti meg - és kartellügyben sosem kellett a szomszédba mennünk -, de egy duopóliummal sem lennénk kint a vízből. A versengő biztosítóktól idegenkedők egyébként is nagyon könnyen előránthatják a magánnyugdíjpénztárakkal kapcsolatos tapasztalatokat: a gyakorlatilag állampapír-vásárló társaságok a teljesen abszurd előírások miatt elméletileg nonprofit szervezetek (a tagok a tulajdonosok), hasznukat a 10-15 százalékos működési költségek formájában húzzák, és a vásárlók manipulációját illetően is érdemes tőlük tanácsot kérni - nyilván az ő tulajdonosaik hoznák létre az egészségbiztosítási pénztárakat is. Kezdeti, bizalomerősítő lépésként esetleg itt lehetne rendet tenni.
A másik, odafigyelést igénylő pont, hogy a magántársaságok a kis kockázatú ügyfelet kedvelik: azt, aki sokat fizet és sosem beteg. A nyugdíjasok és a szegények például nem ilyenek, ha teheti, tőlük szabadul a biztosító (ismét a magánnyugdíjas példával: aki megrokkan, az már nem üzlet, és őt átveszi az állami tb, mivel a törvény ezt írja elő). Lehet, hogy az állami biztosító kevésbé hatékony, de nem golyózza ki azokat, akik nem a fitneszteremben kezdik a napot. Ugyanakkor az is világos, hogy a több-biztosítós rendszerben elméletileg a felesleges vagy rossz minőségű munkát végző kórházak maguktól kirostálódnak, mivel egyik biztosító sem köt velük szerződést. A szocialisták eredeti elképzelése szerint a megerősített OEP is csak ott fizetne a kezelésekért, ahol a legjobb ellátást költséghatékonyan nyújtják; s az állami pénztár hatékony vásárlói szerepének érvényesítésére alkalmas lehet a menedzsment ösztönzése, a működési költségek meg jóval alacsonyabbak. A baj az, hogy erre eddig is lett volna mód, aztán tessék.
Apróságok
Mindezek fényében nem meglepő, hogy a magánbiztosítókra épülő rendszernek egyaránt vannak hívei és elszánt ellenzői mind a szakpolitikusok, mind a témával foglalkozó közgazdászok, biztosítási, illetve egészségügyi szakértők körében, akik ugyanolyan meggyőzően érvelnek vélt igazuk mellett. A most induló vita feladata lesz eldönteni, hogy ezek mennyiben megalapozatlan politikai félelmek, s mennyiben valós veszélyek. Az aggályos esetekre a szabaddemokrata törvényjavaslat tartalmaz garanciákat, ha valóban beépülnek egy majdani jogszabályba, és az állam megfelelően ellenőrzi a megvalósulásukat, akkor van csak értelme a váltásnak. Nos, ez az, ami a különböző lobbik és az állam közötti párharcban nem szokott nálunk sikerülni, ezért van szükség a megfelelő előkészítésre és eltökéltségre. A rendszer pártolói szerint egyébként van példa jól működő magánbiztosítókra, mondjuk Németországban vagy Hollandiában.
Az ellentmondások feloldásáig azonban még egyéb, a biztosítók számától független radikális átalakításokra is szükség van, valószínűleg ezért hajlik a koalíciós partner is a finanszírozási reform elhalasztására. Nem biztos ugyanis, hogy jó lenne, ha az egészségügyet a magánbiztosítók alakíthatnák a maguk kedvére, nem beszélve arról, hogy ellátási reform hiányában utólag könnyen széttárhatnák a karjukat: nem rajtuk múlott.
Amennyiben valódi biztosítási rendszert akarunk, akkor először is meg kell tudnunk mondani, hogy ki mögött van tényleges járulék-fizetés. Triviális gondolat, mégis az idei költségvetés az első, amely az önhibájukon kívül járulékot nem fizetők (nyugdíjasok, gyesen lévők, tanulók, munkanélküliek stb.) után a központi költségvetésből fedezi a befizetéseket. Elméletileg július elsejétől a jogszabály csak azoknak teszi lehetővé a térítésmentes ellátást - kivéve persze például a jár-ványügyi vagy sürgősségi ellátást -, akik fizetnek járulékot, vagy akik után más ezt megteszi - a többieknek minden beavatkozás, vizit stb. pénzbe kerül. Túl nagy pesszimizmus nem kell annak feltételezéséhez, hogy másfél hónap múlva ebből nem lesz semmi, ugyanis szinte minden feltétele hiányzik. Ehhez először is egy komplett egészségügyi informatikai rendszerre volna szükség, amely a háziorvostól a kórházig mindenhol lehetővé teszi a járulékfizetés ellenőrzését (ennek első felvonása minden bizonnyal a pályázat körüli műsor lesz). Emellett ki kell szűrni a potyautasokat is, hiszen most gyakorlatilag mindenkinek jár a térítésmentes ellátás. A feketén dolgozóknak is a közeli hozzátartozójuk - házastárs, egyenes ági rokon, testvér - révén, de év eleje óta a mezőgazdasági őstermelők helyett is a költségvetés fizet. Itt a szétválasztáshoz a technikai feltételeken túl súlyos politikai döntésre is szükség volna. Nem fogjuk megúszni a szintén népszerű vizitdíj és a receptfelírási díj bevezetését sem, ezek nélkül sokan töltik szabadidejüket orvoshoz járással, aminek általában receptfelírás a vége, ha kell, ha nem. Továbbá meg kell határozni az ellátások azon körét, amelyeket a kötelező társadalombiztosítást fizetők térítésmentesen igénybe vehetnek, az efölötti szolgáltatásokra (extra elhelyezés, illetve beavatkozás, soronkívüliség, a teljes bért fedezze a táppénz, a főorvos operáljon stb.) lehetne kiegészítő biztosítást kötni. A most hálapénzzel vagy kapcsolatokkal intézett pluszok leválasztásával azután végképp le lehetne számolni az ingyenes egészségügy illúziójával. Az alapcsomag elemeinek meg kell határozni az árát, viszont egyelőre az ennek alapjául szolgáló szakmai protokollok kidolgozása sem fejeződött be - márpedig e nélkül a magánbiztosító sem tud szerződést kötni, de a potyautastól sem lehet pénzt kérni. Előbb-utóbb az akármilyen tulajdonú kórházakkal is el kell fogadtatni, hogy bizony léteznek hatékonysági követelmények is, a magánpraxist pedig nem az állami infrastruktúra igénybevételével végezzük. Úgy tudjuk, ha a ciklus végéig eddig sikerülne eljutni - ami nem is lenne kevés -, a koalíciós pártok messzemenően elégedettek lennének.
